CUBA méro dingrecor forment un ensemble. Le premier, ES deux articles sur Cuba que nous publions dans ce nuconsacré à l'étude du système de santé cubain, souligne les imbrications entre le fonctionnement de ce svstème sanitaire et le « pouvoir populaire ». Il met l'accent sur l'ampleur Fred DENFERT
Tout système sanitaire remplit d'importantes fonctions dans la reproduction et l'entretien de la force de travail. Ses caractéristiques sont nécessairement liées à la nature de l'Etat dans une société donnée, et il n'existe done pas de modèle unique d'organisation du système sanitaire dont les caractéristiques ne seraient déterminées que par les progrès de la science et
Lorsque l'on compare les paramètres statistiques de santé des sociétés capitalistes avec ceux des sociétés qui ne le sont plus, il est aisé de constater que le renversement du capitalisme - et a fortiori la planification économique — a abouti en règle générale à une amélioration de la protection de la population contre la maladie et les accidents. Que ce soit en URSS, en Chine ou à Cuba, l'abolition du marché et de la loi de la valeur comme loi dominante de la distribution des ressources a permis de réduire les inégalités sociales liées aux revenus ou aux disparités ré-
Par contre, « aux Etats-Unis, l'ensemble de la population n'a pas accès à des soins adéquats, et cela est dù en partie à la répartiton inégale des médecins, géographiquement et entre les différentes spécialités. Nous essayons, sans nous appuyer sur un système cohérent, d'étendre un système de soins de haute qualité disponibles pour certains à de plus larges de la population. contraire qui se passe en URSS, où l'accent est mis sur l'amélioration des soins généraux qui sont accessibles à la majorité de la population (1)».
L'exemple de l'URSS et des « démocraties populaires » montre cependant que l'on y retrouve les mêmes déformations dans le systeme sanitaire que dans le reste de la société lorsque celle-ci est bureaucratiquement dégénérée : gaspillage, inefficacité, inégalité d'accès aux soins (2), etc. De plus, en URSS par exemple, l'espérance de vie stagne, la mortalité cardio-vasculaire augmente (3), l'alcoolisme et le tabagisme sont très répandus. C'est là une façon de mettre en évidence le fait que la santé ne dépend pas seulement de la possibilité d'accès aux soins.
Santé et Révolution
le « pouvoir populaire ». On trouve dans un rapport du ministère de la Santé des Etats-Unis sur la mortalité cardio-vasculaire, une qui n'étonnera aucun marxiste : « Le plus grand facteur de longévité, c'est la satisfaction au travail. Le second, c'est le bonheur en général. (...) Il y a sans aucun doute d'autres facteurs importants, comme le régime alimentaire, l'exercice, l'assistance médicale et l'hérédité. Mais le résultat des recherches indique que ces facteurs ne représentent que 25 % des facteurs de risque des affections cardiaques, qui sont la cause principale de mortalité. (4) » Autrement dit, l'aliénation tant politique qu'économique du travailleur par rapport au produit de son travail est un facteur essentiel de souffrance physique et psychique. Une société bureaucratiquement dégénérée, foulant au pied la démocratie socialiste, et dont l'Etat s'hypertrophie au lieu de commencer à dépérir, ne peut satisfaire les besoins sociaux surgissant du développement général de
Il n'est donc pas abusif de soutenir que ce n'est que dans une démocratie socialiste qu'apparaîtront les premiers éléments d'une réelle harmonie entre l'individu et l'organisation de son milieu. La santé se trouve être le reflet de cette
L'institution médicale n'est pas épargnée par le processus de dépérissement de l'Etat. Dans une société de transition, le deux éléments : la planification centralisée et démocratique des options clés en matière de structure du dispositif sanitaire, et l'autogestion de ses différents éléments. Il devrait s'agir d'un système basé sur des centres de santé décentralisés, mettant l'accent sur le développement de soins de santé primaires et sur la préven-
1. John A. D. Cooper, « USSR and US health policies » (éditorial), New England Journal of Medicine, numéro 286, 30 mars 1972,
2. Voici comment Petr Uhl décrit le système sanitaire en Tchécoslovaquie : « Réseau insuffisant des services de santé ; files d'attente dans les centres de soins ; traitements médicaux et soins de mauvaise qualité ; augmentation incessante des dépenses directes de la population caux ; services médicaux disposant d'équipedes conquêtes sociales de la révolution et leur rôle dans les rapports établis entre les masses et la direction historique de cette révolution. Le second article analyse les rapports entre le « rôle dirigeant » du parti unique, les organisations de masse et tion sur le lieu de travail et le quartier (ou la commune), sous le contrôle de la population qui en a l'usage.
La priorité aux gros hôpitaux et, au sein de ceux-ci, aux branches les plus spécialisées de la médecine, correspond à une médecine sophistiquée et coûteuse impliquant automatiquement une sélection sociale, et à un poids très fort de la profession médicale. C'est le cas dans tous les pays impérialistes ou, depuis la Seconde Guerre mondiale, les gros hôpitaux sont devenus la clé de voûte du système de santé. Mais c'est également le cas de depuis les années 1930, même si la médecine préventive et sur le lieu de travail y est plus développée que dans les pays capitalistes (5).
Jusqu'à la fin des années 1920, on discutait dans le Parti communiste de l'Union soviétique (PCUS) de l'établissement d'un « réseau unifié de dispensaires », prioritairement implantés dans les campagnes où la pénurie de soins médicaux était la plus importante. Ce n'est qu'à partir du Ier Plan quinquennal (1928), de la priorité absolue accordée à l'industrie lourde et de l'urbanisation massive qui s'ensuivit, qu'ont été modifiés les objectifs de la politique sanitaire, alors que le réseau de dis pensaires n'était pas encore - et de très loin - réalisé.
Il y a tout d'abord eu la priorité centres de santé industriels, puis le vaste plan de construction d'hôpitaux qui débute en 1936 et fait de l'URSS en quelques années le pays ayant le plus grand nombre de lits d'hôpitaux pour 1 000 habitants. La fonction des hôpitaux était
- assurer l'entretien de la force de travail nécessaire à l'industrialisation et contrôler l'absentéisme ; ments techniques défectueux ... ». Le Socialisme emprisonné, Stock/La Brèche, 1980, p. 163.
3. Richard Cooper, « Rising death rates in the Soviet Union, The impact of coronary heart
New England Journal of Medicine. numéro 304, 21 mai 1981, p. 1259-1265.
4. Groupe spécial de travail du ministère de la Santé, de l'Education et du Bien-étre des
Massachusetts bridge, Massachusetts, 1973, p. 77-79.
5. John A. D. Cooper, op. cit., p. 723.
- palier la crise du logement qui a accompagné l'urbanisation massive, ainsi que la prolétarisation des femmes, qui rendait difficile le maintien des malades à domicile;
- offrir aux bureaucrates et aux spécialistes privilégiés des conditions de traitement d'une qualité proche de celle des pays capitalistes.
Qu'en est-il à Cuba? L'analyse de l'organisation du système sanitaire cubain nous fournit un moyen indirect d'illustrer le fonctionnement du pouvoir populaire (poder popular) qui est l'objet de l'article suivant celui-ci.
LA « DIGNITE HUMAINE » Il est difficile de comprendre la persistance pendant plus de vingt ans de la mobilisation des masses cubaines et de leur adhésion à la révolution si l'on ne tient pas compte de ce que représente dans leur conscience l'acquis le plus précieux de cette révolution : avoir donné à chaque individu la sécurité de voir satisfaits ses besoins fondamentaux. Ce que Fidel Castro appelle la « dignité humaine » et qui repose sur la gratuité et la généralisation de l'accès à l'éducation et à la disparition de la crainte permanente de la perte du revenu par la réalisation du droit au travail et à un salaire décent, la garantie d'une sécurité sociale intégrale, etc. En donnant les droits à tous les éléments de la société, la révolution cubaine a entrepris d'extirper
55 % de la population est noire et 15 % mulâtre - qui a durablement affecté la société cubaine (6) et d'engager une lutte effective contre l'oppression des femmes.
La conscience du fait que cet acquis n'est pas lié à une conjoncture économique particulière mais à l'abolition du capitalisme est au cœur de l'adhésion massive au régime castriste et à la révolution.
La direction castriste a accordé une grande importance au développement de la législation sociale et à l'extension des services sociaux dès les premières années de la révolution. En tendant à réduire les inégalités entre la population urbaine et celle des campagnes, l'offre croissante de services devait permettre de consolider l'alliance entre les ouvriers et les paysans. La majorité de la population rurale étant composée à Cuba de travailleurs agricoles des plantations de canne à sucre — les petits paysans ne jouant qu'un rôle de second plan —, le problème se posait de manière différente que dans l'URSS des années 1920. A Cuba, le développement prioritaire des services dans les campagnes a servi de contrepartie au drainage du surproduit agricole, principale source de revenus du pays (7).
Deux exemples tirés du développement du système sanitaire permettent d'illustrer les effets de cette politique. Que l'on prenne l'évolution des consultations externes (en policlinico) selon les provinces entre 1963 et 1974 (Tableau I),
TABLEAU I PAR HABITANT, SELON LES PROVINCES (7) 1963 - 1974
PROVINCES 1963
Nombre de consultations
Pinar del Rio 533 745
La Havane 4 640 160
Matanzas 617 555
Las Villas 971 257 Camagüey 669 386 Oriente 1 616 829 TOTAL Cuba 10 223 963 (1) tions dans des antennes médicales rurales non On pourrait citer des statistiques analogues en ce qui concerne la distribution de l'approvisionnement alimentaire, le développement de l'hygiène publique (9) et l'amélioration des conditions de loge ment. La priorite donnée au developpement des services gratuits par rapport à celui des biens de consommation durables est l'expression d'une autre fonction que la direction castriste a voulu faire jouer aux services dans le cadre de la transition au socialisme : celle de stimulants moraux collectifs. Fidel Castro le soulignait dans son discours du 28 septembre 1966 : « Les réalisations de la révolution, cette conception des logements, des services médicaux, de l'education, de tout ce qui est donne au peuple sans contrepartie en argent, sans nécessité de ce signe dans la tête et de ce papier dans la poche, tend à créer peu à peu dans les masses une conscience sociale plus avancée, elle tend à créer un sens différent de la propriété, une attitude différente devant les biens
6. La sociologue chilienne Marta Harnecker, 1973, décrit la condition d'Arturo Menendez avant la révolution : « Il y a seize ans, Arturo ne cubaines. Il devait se contenter des quais du port de La Havane. Il ne pouvait pas non plus entrer dans les hôtels ni dans les restaurants pour touristes et une série d'emplois lui étaient interdits. Arturo Menendez est noir comme des milliers de Cubains. Aujourd'hui, il est ouvrier d'avant-garde dans l'usine d'autobus Giron », Cuba, los protagonistas de un nuevo poder, La Havane, 1979, p. 87. Au sujet de la situation des femmes avant et après la révolution cubaiou l'évolution de la répartition des lits d'hôpitaux par province entre 1958 et 1976 (Tableau II) (8), on peut constater qu'il s'est produit une véritable décentralisation du système sanitaire aux dépens de la capitale La Havane. La majorité des dé penses d'infrastructure sanitaire ont été faites hors de La Havane, et bien que la capitale concentre toujours 40 % des lits d'hôpitaux (contre 61,7 % en 1958), c'est un progrès considérable puisque, dans tous les autres pays latino-américains, nous assistons au processus inverse, c'est-à-dire à une concentration croissante de la population et des services dans les grandes villes. CUBA : EVOLUTION DU NOMBRE DES CONSULTATIONS EXTERNES
1974 Taux par Nombre de Taux par habitant consultations habitant 1,15 1 446 021 2,48 2,32 8 994 529 3,73 1,44 1 701 250 3,19 0,83 3 495 012 2,44 0,96 2 359 936 2,66 0,63 6 606 297 2,03 1,39 24 603 065 2,71 1. Ce chiffre comprend 693 929 consultations en hôpital rural et 481 104 consultacomptabilisées par province. matériels, une approche différente devant le travail de l'homme. (10) »
Le problème de la priorité accordée aux stimulants moraux ou matériels se pose avec d'autant plus d'acuité si l'on considère les effets de la « sécurité de l'existence » sur la productivité du travail.
société capitaliste, l'angoisse de perdre son revenu — accrue en période de crise - qui se combine à l'autoritarisme régnant dans l'entreprise et à la contrainte que constitue l'adaptation aux cadences de production, suscite un état de stress permanent. C'est là où réside l'un des secrets essentiels du haut taux de productivité dans l'entreprise capitaliste ...
Ces contraintes agissant sur le travailleur sont battues en brèche à Cuba par les lois régissant le travail : celle du salaire historique selon laquelle, dans une même branche, un travailleur ne peut jamais ré trogader de catégorie salariale, le licenciement d'un ouvrier n'étant par ailleurs possible qu'avec l'accord du syndicat ne, cf. O. Lewis, Trois femmes dans la révolution cubaine, Gallimard, 1980.
7. MINSAP, La salud en la revolucion, La Havane, 1975, p. 92.
8. CEPAL (Commission économique de PONU pour l'Amérique latine), Cuba, estilo de desarrollo y politicas sociales, Siglo XXI, Mexico, 1980, p. 139.
9. cf. Fred Denfert, « OMS, un "humanisme" sanitaire au service de l'impérialisme ». Inprecor numéro 104, du 22 juin 1981.
10. Fidel Castro, discours du 28 septembre 1966, « Stimuler les facteurs moraux », dans la Révolution cubaine, Maspero, 1969, p. 172.
PROVINCES 1958 LITS Nombre % du total Pinar del Rio 941 3,3 La Havane 17 616 61,7 Matanzas 973 3,4 Las Villas 2 917 10,2 Camagüey 1 682 5,9 Oriente 4 407 15,5 TOTAL Cuba 28 536 100,0 (11). A quoi il faut ajouter l'abolition du travail des enfants avec l'institution de l'école obligatoire (12), la généralisation de la formation professionnelle et la journée
Une telle « sécurité de l'existence » et du travail se traduit certes par une baisse de la morbidité au travail, mais également - en l'absence de motivation - par une baisse de la productivité. C'est là une manifestation de l'héritage culturel bourgeois qui ne s'estompe pas spontanément. Trotsky avait déjà, à la suite de l'instauration de la Nouvelle politique économique (NEP) en « l'interdépendance dialectique ». entre la sphère de la morale et celle de la production. Dans un article publié dans la Pravda du 11 juillet 1923, il écrivait : « La transformation critique de la morale (et des habitudes) est indispensable pour que les formes de vie traditionnelles ne continuent pas à survivre malgré les possibilités de progrès qui nous sont déjà offertes par nos ressources économiques ou qui, du moins, nous seront offertes dès demain. Par ailleurs, meme le plus petit succes dans la sphere de la morale (et des habitudes) accroît notre capacité de rationaliser la production et de promouvoir l'accumulation socialiste en élevant le niveau culturel des travailleurs et des travailleuses. Cela nous offre, en retour, la possibilité de réaliser de nouvelles conquêtes. Il y a ainsi une interdépendance dialectique entre les deux sphères. »
Un premier bilan du Plan quinquennal 1975-1980, et de celui qui est actuel. lement en cours, montre que la productivité demeure très basse à Cuba. Il y a « des problèmes tenaces de manque de motivation et d'absentéisme chez une partie de la classe ouvrière (13) ».
La vie de tous les jours n'est pas simple à Cuba. La pénurie est une donnée permanente de la vie quotidienne. Il manque des logements et les séquelles de la politique d'urbanisation développée sous le régime antérieur se manifestent encore : il n'est pas rare qu'une seule pièce abrite toute une famille dans le vieux La Havane ; il est difficile pour des jeunes d'obtenir un appartement, avec tout ce que cela a comme répercussions sur l'orquotidienne. Les transports en commun ne satisfont pas les
TABLEAU II
CUBA : EVOLUTION DE LA REPARTITION DES LITS D'HOPITAUX
PAR PROVINCE (8) 1958-1976 1976 LITS Pour 1 000 % de la Nombre % habitants population du total totale
2,2 6,4 2 457 5,2
9,6 27,8 19 518 40,6
2,5 6,8 2 528 5,4
2,7 17,9 5 480 11,7
2,6 9,5 4 864 10,7
1,9 31,6 12 327 26,5
4,3 100,0 47 174 100,0 besoins de transport entre le domicile et le lieu de travail d'une classe ouvrière industrielle qui s'est considérablement développée. Le blocus économique US aidant, il manque une foule de biens de consommation : les queues dans les magasins, devant les restaurants, aux arrêts de bus s'accompagnent d'un rationnement des produits de première nécessité et du marché noir et parallèle (14). Les difficultés économiques provoquées par la baisse du cours du sucre en 1980 risquent d'amplifier cette pénurie.
Un tel état de chose stimule la combine et la débrouillardise. D'autant plus que la pénurie est de plus amplifiée par les chicanes bureaucratiques dont chacun reconnaît l'existence, et qui créent des goulots d'étranglement tant au niveau de la production que de la distribution. Preuve en est la récente création d'un « marché libre » ou les petits paysans peuvent écouler leur production excédentaire, ou bien la mise sur pied d'un marché de l'artisanat à La Havane, où l'on peut acheter au prix fort des chaussures, des habits et autres produits « artisanaux ». Ces deux innovations dans la distribution sont fort
11. Il est vrai qu'en 1981 la structure des salaires fixée en 1963 a été modifiée. Une différence de 1 à 5 peut dorénavant exister entre le salaire minimum d'un ouvrier et le salaire d'un technicien qualifié. De plus, fois, les heures supplémentaires sont introduites : le droit pour les directeurs de licencier pour incapacité professionnelle ou pour violatravail fait partie de cette nouvelle réforme, entrée en vigueur en juillet 1981. Les primes à la production prennent aussi une place de plus en plus importante (voir reportage dans El Pais, ler décembre
12. Malgré des réserves sur les méthodes pédagogiques — inspirées parfois de la pédagogie en honneur en URSS gne que Cuba « est sur le point de gagner la bataille du "sixiême grade" (six années d'études) qui verra tous les adultes atteindre un niveau au moins équivalent au certificat d'études primaires et tendre ensuite vers le de" (fin du secondaire "basique"), objectif fixé pour 1990. (...) Dans l'enseignement supé rieur, le nombre des étudiants inscrits approche les 200 000 contre 25 000 en 1958-1959. Au total, plus d'un habitant sur trois (exactement 3 453 000 sur une population de 9 850 000) est inscrit dans un centre d'enseignement, c'est dire le large degré de développement de l'éducation * Education et développement à Cuba », Pres-
1958-1976 Pour 1 000 % de la Croissance du habitants population nombre des lits totale en %
4,0 6,3 161,1
7,6 27,2 10,8
4,6 5,9 159,8
3,7 15,9 87,9
5,3 9,6 189,2
3,7 35,1 179.7
5,0 100,0 65,3 bien accueillies par la population, malgré les prix exorbitants pratiqués par rapport au salaire moyen. Ces mesures ont également eu pour effet de réduire les prix d'une série de produits alimentaires sur le marché noir.
Néanmoins, les succès en matière de politique sociale (15) sont suffisants pour maintenir l'adhésion active de la très large majorité des masses au processus révolutionnaire et pour maintenir les liens étroits qui unissent ces dernières à la direction castriste. Mais le paternalisme de cette direction ne peut se substituer à l'instrument privilégié dont dispose une société de transition - à la fois stimulant moral essentiel et principal levier de révolution culturelle - et qui serait la socialisation du pouvoir de décision économique et politique entre les mains des travailleurs et des travailleuses.
LE POUVOIR POPULAIRE
ET LE SYSTEME SANITAIRE
Il y a à Cuba un système unique de santé, qui regroupe la totalité des instituses universitaires de France (PUF), janvier-mars
13. CEPAL, op. cit.. p. 51. 14. Il existe à Cuba un double marché. Toute une partie de l'approvisionnement se fait au moyen du carnet de rationnement grâce auquel une famille peut se procurer régulièrement lait, le riz, etc. Parallèlement, existe le secteur de la « venta libre » de certains produits qui ne sont pas rationnés, soit parce que produits en trop petite quantité pour être distribués à tous (l'huile par exemple), soit parce qu'il s'agit de produits non essentiels, soit enfin parce qu'il faut offrir un certain choix aux consommateurs comme pour l'habillement, les tissus, les chaussures, des ustensiles de cuisine, etc.
Ce double marché pose des problèmes très cela mène inévitablement au troc, qui favorise l'apparition d'intermédiaires et du marché noir. Si certains produits ne sont pas rationnés, alors les inégalités de distribution prennent la forme d'inégalités de revenus, et les mécanismes classiques du marché réapparaissent aux dépens des
15. La difficulté des conditions de vie et le refus de certains choix sociaux et économiques constituent les causes principales de l'exode de 1980 : plus de 120 000 personnes.
Exaltation du travail socialiste sur les immeubles de la place de la Révolution à La Havane. (DR)
tions de soins, et dont la structuration tend à centraliser le domaine hospitalier (autrement dit le domaine dans lequel l'infrastructure technologique et la proportion de personnel hautement qualifié est grande) et à décentraliser le domaine sont inverses et qui se préte mieux au contrôle des usagers eux-mêmes) (16).
L'unité de médecine ambulatoire est le dispensaire, le policlinico (ou dans les campagnes l'hôpital rural), qui constitue la base de la couverture sanitaire du pays. Ils forment aujourd'hui un réseau serré couvrant l'ensemble du territoire. choix de prioriser les policlinicos ou les hôpitaux ruraux aux dépens des gros hôpitaux régionaux correspond à la volonté de réduire rapidement les inégalités sociales d'accès aux soins. Voici la définition qu'en donnait en 1971 le directeur du Groupe de planification et de statistique ministère de la Santé publique (MINSAP) :
« Le contact du policlinico avec la population au niveau de son unité bio-sociale de base, la famille, et de son centre de travail, permet que s'établisse une qualité de relations différente entre l'organisation (sanitaire) qui a comme pivot le médecin, et les individus, parce qu'il permet la pratique d'une médecine intégrale, préventivo-curative, dont le contenu est orienté dans la pratique vers le biologique, le psychique et le social. Il modifie l'une des caractéristiques traditionnelles de l'assistance médicale, en substituant au médecin de famille d'antan une équipe pluridisciplinaire, qui se compose de médecins spécialistes (obstétriciens, pédiatres, etc.), en plus des dentistes, des infirmières, etc. Le policlinico ne se contente pas de travailler directement sur la pomais également sur le milieu dans lequel elle vit (...) quand la santé, ou autrement dit l'état d'équilibre satisfaisant entre l'homme et rompu et que se produit la maladie. (17) »
En 1964, quand les premiers policlinicos furent mis sur pied, ils n'effectuaient que 32 % de toutes les consultations mé. dicales. Cela reflétait le poids de l'héritage du systeme centré sur l'hôpital de la ville de l'époque précédant la révolution. En 1969, ils effectuaient déjà 65 % de toutes les consultations. Actuellement, ce chiffre semble être passé à plus de 70 %. En 1972-1974, la conception du policlinico s'est élargie à celle de la « médecine dans la communauté ». A chaque policlinico a correspondu un certain nombre de « secteurs » de quelque 2 000 personnes, auquel a été attribuée une équipe formée par un médecin spécialiste (pédiatre, gynécologue, etc.) assité d'un(e) infirmièr(e). Douze heures par semaine doivent être consacrées aux visites à domicile, au travail d'éducation sanitaire de la population et à des réunions avec les organisations de masse.
Un document du MINSAP définit la « médecine dans la communauté » comme « l'ensemble des activités planifiées d'assistance médicale intégrale qui, dans notre société socialiste, ont pour objectif d'atteindre un plus haut niveau de santé de l'individu et de la communauté, combinant la méthodologie scientifique marxiste-léniniste avec l'utilisation optimale des ressources disponibles et la participation active des masses organisées (18) ».
Il est un fait que la participation des masses à la prévention ainsi qu'à la médecine sur le lieu de travail est une réalité à
Les Comités de défense de la révolution (CDR) organisent les campagnes de don du sang, celles des vaccinations de masse ou pour l'élimination des foyers de reproduction des moustiques (comme ce fut le cas en 1981, dans la lutte contre l'aedes aegypti responsable de l'épidémie de dengue - maladie tropicale analogue à la grippe) ; ils participent également à l'éducation sanitaire de masse, qui est un aspect essentiel de la réforme de l'hygiene,
La Fédération des femmes cubaines (FMC) a la responsabilité des campagnes de dépistage du cancer du col de l'utérus (test de Papanicolaou).
L'Association nationale des petits agriculteurs (ANAP) participe aux campagnes de dépistage de la tuberculose et des maladies professionnelles dans le monde
Chaque organisation de masse possède une commission de santé. Celles-ci sont regroupées au sein des « commissions populaires de santé » qui existent au municipal, provincial et national, avec leurs responsabilités propres.
« Au niveau local, ces commissions ont la tâche de mobiliser la population pour accomplir les projets et les programmes du policlinico. Elles participent au nettoyage des rues, à la vaccination et au contrôle des maladies infectieuses, dons de sang, ainsi qu'à l'enregistrement sanitaire de toute la population (d'où la qualité des statistiques sanitaires cubaines. (...) En plus de ces activités, chaque organisation de masse est responsable d'un programme spécifique. (19) »
L'efficacité de la prise en charge par les masses de certains aspects de la prévention peut être illustrée par les campagnes de vaccination contre la poliomyélite. Epidémie virale, ses ravages ne peuvent être limités que par la vaccination de masse. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), 80% des enfants de moins de 15 ans (plus de 2 millions) ont été vaccinés contre la poliomyélite en 11 jours en 1962. Le même objectif a été atteint en seulement 72 heures en 1969 ...
La participation populaire à l'administration des institutions de soins (policlinicos et hôpitaux) se fait au travers des organes de pouvoir populaire (poder popular). A chaque niveau, les assemblées de pouvoir populaire contrôlent leurs propres services sanitaires.
Mais, s'il y a participation des masses à l'administration, ni les « commissions populaires de santé » ni les organes du ment à la détermination des options centrales en matière de santé, au contenu des programmes, etc. Ces tâches reviennent au Ministère de la santé (MINSAP) et à de planification (JUCEPLAN), qui ont à concrétiser les grandes options établies par le Congrès du Parti communiste cubain (PCC).
Les masses sont donc doublement écartées des instances de décision déterminantes. Ce sont les instances centrales (et non pas le Congrès du PCC, comme on le verra plus loin) qui se substituent à elles au niveau de la planification centrale, déterminant la part du budget qui est consacrée au MINSAP. Et, en second lieu, c'est le MINSAP qui se substitue aux mas-
16. Pour plus de détails, cf. Vicente Navarro, « Health, health services and health planning
International Journal of Health Services, vol. 2, numéro 3, 1972, p. 397-432.
17. Francisco Rojas Ochoa, « El policlinico y la asistencia a pacientes ambulatorios en Cuba », Revista Cubana de Medicina, mars-avril 1971. p. 207-225
MINSAP, Fundamentacion para nuevo enfoque de medicina en la comunidad,
19. Vicente Navarro, op. cit., P. 424.
ses au niveau de la planification sanitaire, du choix des programmes et de l'établissement des normes de fonctionnement des centres de soins. Les masses sont bien sûr consultées lors de l'établissement des projets, mais le véritable brain trust sanitaire est constitué par les sommets de la hiérarchie médicale.
Hormis le fait que les choix de la direction castriste ont jusqu'à présent cherché à satisfaire les intérêts des grandes masses plutôt que les privilèges d'une minorité, l'influence dominante de la profession médicale dans la planification sanitaire se fait sentir dans le caractère plus strictement « médical » des programmes de santé, orientés vers une conception plus étroite de l'éradication de la maladie, aux dépens d'une conception plus large de la santé de l'individu et de la commu-
On peut se demander, par exemple, si les nouveaux progrès dans l'état de santé de la population cubaine dans la période à venir dépendent plus du développement d'hôpitaux modernes que de l'amélioration du logement et des transports. Ce phénomene de « médicalisation » se ment sentir dans des domaines comme la sexualité (le Code pénal réprime sévèrement l'homosexualité), l'avortement et la contraception et la psychiatrie, électrochocs sont toujours considérés comme « un traitement de choix contre une large gamme de maladies mentales, telles que les psychoses, etc. (20) ».
Vicente Navarro, économiste radical américain, rapporte l'expérience qu'il a faite à Cuba de la façon dont s'expriment et sont résolues les tensions entre la bureaucratie médicale (c'est-à-dire les professionnels de la santé ayant des responsabilités de gestion) et les organisations de masse : « Des conflits apparais sent de temps à autre (entre ceux qui pré parent et ceux qui appliquent le plan), par exemple celui qui a surgi au sujet du droit des mères de vivre à l'hôpital avec leur enfant hospitalisé. Au départ, les médecins et infirmièr(e)s s'y sont fortement opposés, arguant du fait que les mères les gêneraient plus que ne les aidedans l'organisation hospitalière. Toutefois, en réponse à la demande formulée par les organisations de masse, les mères ont fini par être admises. Cette politique a été très populaire, et il en est résulté une diminution du temps d'hospitalisation des enfants et un soulagement considérable, calculé en temps de travail, pour les infirmièr(e)s. (21) »
L'exemple peut, au premier abord, paraître banal. Mais ses implications sont négligeables. dans l'hôpital, les parents remettent en question son fonctionnement et sa struc ture d'institution close, au sein de laquelle les malades sont séparés de la population bien portante et soumis au pouvoir des professionnels, qui est en fait celui de l'Etat. Ils font l'apprentissage des problèmes posés par la gestion hospitalière, etc.
La structure du système sanitaire cupermettre une véritable « dé-médicalisation » de la prévention et de la santé comprises comme un contrôle démocratique des travailleurs sur la définition de leurs conditions de vie et de travail. Les professionnels de la santé (médecins, ingénieurs, sociologues, etc.) devraient travailler au sein de sions sans pouvoir exécutif, élaborant des projets alternatifs sur lesquels les organes de pouvoir, regroupant usagers et représentants des travailleurs de la santé, pourraient se prononcer.
implique évidemment la possibilité de choisir entre plusieurs options. Et par conséquent celle d'avoir accès aux mass media, à la presse, à la télévision pour défendre ses propositions dans tout ainsi que la liberté pour tout groupe de travailleurs de se structurer nationalement pour avoir une vision d'ensemble des problèmes et pouvoir proposer des solutions.
Fred DENFERT Décembre 1981. 20. Il s'agit de la notice accompagnant un appareil à électrochocs, qui est l'un des rares appareils « médicaux » produits à Cuba. Il faut y voir une conception « mécaniste » de la santé mentale plutôt qu'une utilisation répressive de la psychiatrie.
21. Vicente Navarro, « Health services in Cuba ". New England Journal of Medicine. 9 novembre 1972, p. 954-959.