La question du coût des soins de santé domine de plus en plus les débats autour des réformes économiques aux Etats-Unis. Avec un taux d'inflation annuelle oscillant entre 12 et 15 %, ces prix s'ils ne sont pas maîtrisés rendront toute réduction du déficit budgétaire gouvernemental ou tout retour à une assainissement économique virtuellement impossible. Des mouvements de citoyens fleurissent en faveur d'un service de santé reposant sur un "seul payeur", au sein duquel le gouvernement fonctionnerait comme un assureur. L'administration Clinton et la hiérarchie médicale négocient actuellement une sorte de "compétition dirigée" qui devrait être régie par l'actuel système — éminemment lucratif et source de gaspillage — des assurances privées. Doug HENWOOD*
Yes Etats-Unis sont le seul pays capitaliste avancé du monde n'ayant pas de système national de santé. Il y a 70 ans, les dépenses de santé n'étaient pas un problème. Les médecins n'étaient guère qualifiés et leurs émoluments s'en ressentaient. Dans les années 30, les progrès scientifiques et la crise économique ont provoqué un changement : les notes impayables sont devenues l'obsession commune des patients et des médecins. Confrontées à des catégories aussi radicales à l'Assurance nationale de santé (ANS) et aux coopératives médicales possédées par les patients, les cliniques privées ont créé la Croix bleue et les entreprises de santé d'Etat, le Bouclier bleu - des systèmes de financement conçus pour protéger les praticiens. Ces mesures ont calmé le jeu. Après la seconde guerre mondiale, les syndicats, purgés de leurs éléments radicaux, ont abandonné le
ETATS-UNIS combat pour une ANS et ont mis en place leurs systèmes de protection sociale privée. L'hystérie anti-communiste [du maccarthisme, ndlr.] a balayé les derniers éléments favorables à l'instauration d'une assurance publique de santé. Pourtant, le coût de la santé est revenu au centre des préoccupations politiques, les milliards de dollars dépensés pour les nouvelles assurances et l'économie a-typique des technologies médicales — les seules à devenir de plus en plus coûteuses avec le temps — ont alimenté une puissante inflation.
Inflation galopante
Le prix des dépenses de santé ont augmenté deux fois plus vite que le taux d'inflation générale durant les années 50, et pratiquement autant dans la décennie suivante. La polémique autour de l'ANS a refait surface. Au, lieu de cela, la Grande société a accordé Medicare aux personnes âgées et Medicaid aux pauvres (1).
Des milliards supplémentaires ont alimenté le complexe médicalo-industriel, relançant l'inflation, et la campagne pour une ANS. Nixon y a répondu par une nouvelle politique — la médecine de compétition et de grandes entreprises. Des subventions encourageaient la création d'organisations de défense de la santé (ODS) et les entreprises à offrir aux travailleurs assurés la possibilité d'adhérer à l'une d'entre elles. Alors que les premières ODS ont été conçues comme des coopératives médicales, les ODS façon Nixon obéissaient à une logique de rationalisation et de contrôle des dépenses.
L'idée même d'ANS a été achevée lors du coup d'Etat droitier de la fin des années 70 (2), mais l'inflation médicale a continué. Reagan a continué à encourager les ODS, la médecine des trusts et de la compétition et a inauguré le financement des hôpitaux de type Medicare en fonction d'un forfait calculé sur des feuilles de soins plafond, plutôt qu'avec un chèque en blanc. L'inflation hospitalière a été stoppée mais les frais non-hospitaliers ont aug menté plus rapidement. Bush n'a été capable d'apporter que des recettes triviales et aujourd'hui oubliées — des passeports de la santé pour les pauvres et des réductions d'impôts pour les autres.
L'équipe Clinton, quant à elle, promeut le financement par l'Etat du système
* L'auteur est directeur de publication de la revue, Left Business Observer. Cet article est paru dans le numéro du 16 février 1993 et a été ici raccourci.
1) "Grande société" était le nom du programme de politique sociale de Johnson, qui insistait sur le développement de l'Etat-providence.
2) Avec l'arrivée au pouvoir du reaganisme
de santé. Avant de se pencher sur ses probables propositions, il faut faire le tour du marasme actuel.
Aucun pays n'est en mesure de rivaliser avec les Etats-Unis en matière de dépenses de santé - 12,4 % du Produit intérieur brut (PIB) en 1990 et jusqu'à 14 % en 1992. Mais nulle part on n'en a aussi peu pour son argent. Les dépenses du Canada en matière de santé se montent aux trois quarts de celles des USA, celles de la Grande Bretagne à la moitié en pour-
La Turquie, avec 35%, est le seul pays à couvrir une plus faible portion de ses dépenses de santé avec des subventions gouvernementales que les Etats-Unis (42 %) ; la moyenne de l'organisation pour le coopération et le développement économique (OCDE), sans les Etats-Unis, dépasse les 75 %. Mais les dépenses de santé des Etats-Unis sont telles, que 42 % de couverture publique représente une part du PIB (5,2 % en l'occurrence) équivalente à celle des pays possédant un système national de santé. Et encore ne s'agit-il là que des dépenses publiques, la part privée représente 7,2 % supplémentaire du PIB, légèrement en-deça de la moyenne de la dépense totale de santé, publique et privée, dans les 23 pays de 'OCDE.
Moins pour plus cher
Le problème de santé aux Etats-Unis est surtout un problème de tarifs artificiellement gonflés, et pas celui d'un usage excessif. Les Etats-Unis sont le seul pays à avoir connu une brusque augmentation des dépenses médicales entre les moyennes des années 1960-70 et celle des années 80. En Suède, en Norvège et en France, l'inflation des dépenses de santé est devenue plus faible que l'inflation générale. De plus la répartition des dépenses aux EtatsUnis entre médecins, hôpitaux, médicaments et le reste n'est pas la même qu'ailleurs.
Dans l'absolu, 14 % du PIB consacrés à la santé ne sont peut-être pas excessifs ; une société civilisée y consacrerait sans doute d'avantage. Mais il est indubitable que les 800 milliards de dollars qui sont actuellement dépensés le sont mal à propos. Dans une étude portant sur sept pays, Barbara Starfield plaçait les Etats-Unis en dernière position pour les indicateurs fondamentaux de la santé et aussi pour le rapport qualité-prix. Le nombre de médecins pour 1 000 habitants aux Etats-Unis est inférieur à la moyenne de l'OCDE et le nombre d'hôpitaux est environ moitié moindre. Les notions élémentaires comme la santé publique, l'environnement et la nutrition sont ignorées au profit d'intervention exotiques et coûteuses. La mortalité est un quart plus élevée que dans les autres pays du G7, et l'espérance de vie plus courte. Enfin, plus de 35 millions de personnes - 14 % de la population — n'ont pas eu d'assurance de santé en 1991 et près du double n'ont été assurés que de façon intermittente.
Les promoteurs du système actuel affirment qu'il coûte cher parce que c'est le meilleur du monde, et soutiennent, selon les mots du représentant texan, Dick Armey, que des réformes « sacrifieraient la qualité sur l'autel du libre accès pour tous ». Armey ne sait pas faire la différence entre la complexité et la qualité. Les Etats-Unis sont au premier rang mondial en matière de pontage de l'artère coronaire et d'angioplasties (nettoyage des artères obstruées) même si la plupart de ces opérations sont médicalement insignifiantes.
Cet engouement pour des opérations extrêmement chères contraste avec l'adoption très lente par la médecine des EtatsUnis des traitement des infarctus cardiaques par des médicaments qui dissolvent les caillots, une technique peu couteuse mise au point par les services de santé
Les droitiers rabâchent qu'une intervention excessive de l'Etat et un développement insuffisant du marché sont aussi à blâmer - même si les Etats-Unis ont le système le moins étatisé de tout le vieux monde et que l'inflation médicale s'est aggravée depuis que la compétition est devenue politique officielle dans les années 70. Lorsque le Canada a adopté son système de santé subventionné par l'Etat en 1971, ce pays et les Etats-Unis dépensaient chacun 7 % de leur PIB en dépense de santé. En 1990, la pourcentage était de 12,3 % pour les Etats-Unis contre 9 % pour le Canada.
Coûteuse fragmentation
L'inflation médicale est dûe à la fragmentation du système de santé des EtatsUnis. Les milliers de niveaux de gouvernements sont impliqués, de même que des milliers d'autres assureurs privés, praticiens et fournisseurs — et de plus en plus, de comptables et de consultants.
Une étude de Steffie Woolhandler et David Himmelstein, estime que les coûts administratifs aux Etats-Unis sont trois à quatre fois plus élevés qu'au Canada et représentent la moitié de la différence de dépenses de santé entre les deux pays. Les hôpitaux canadiens n'ont pratiquement pas d'équipe de facturation, et étant donné que les autorités provinciales sont les seuls assureurs, les tarifs d'assurance sont
Les plans de santé au Canada consacrent 0,9 % des dépenses à des polices d'assurance, tandis que le chiffre aux Etats-Unis est de 3,2 % pour Medicare et 12 % pour les assureurs privés. Les dépenses de Medicare sont gonflées de contrats avec des assurances privées, qui facturent leurs services sept fois plus que cela ne coûte au Canada de prendre en charge les ordonnances.
Cherté généralisée
Les coûts administratifs ne sont pas seuls en cause. Les médecins des EtatsUnis gagnent 5,5 fois le salaire moyen, contre 4,5 fois à la fin des années 70 (malgré une augmentation du nombre de médecins par habitant), alors que les praticiens allemands gagnent quatre fois le salaire moyen, les canadiens 3,5 et les japonais 2,5. Le prix des médicaments y est plus élevé que partout ailleurs ; un service national peut imposer de meilleurs prix aux fabriquants que des distributeurs
En moyenne, un patient paye un cinquième de ses dépenses de santé de sa propre poche ; le reste est payé par les fonds d'assurance publics ou privés. La part des paiements directs par famille est passé de 9 % des revenus en 1980 à 11,7 % en 1991, d'après une enquête de Families USA (qui n'a travaillé que sur des ménages avec parents et enfants).
Les travailleurs payent le prix de leur assurance de santé par de plus bas salaires. Mais les exigences des milieux d'affaires pour un contrôle des prix — par exemple, les récriminations de Chrysler sur ses dépenses de santé deux à trois fois plus élevées que celles des entreprises étrangères — révèlent que l'addition est salée pour ces derniers aussi.
Les réformateurs officiels insistent sur la nécessité de faire payer d'avantage le consommateur afin qu'il y réfléchisse à deux fois avant d'aller chez son médecin. C'est une stratégie grossière. Une étude sur la répartition des dépenses montre que le fait d'avoir à payer pour sa santé décourageait en effet la consommation, mais que cela décourageait autant les dépenses de santé utiles que les autres. Au niveau international, d'autres exemples infirment cette politique. La France ressemble aux EtatsUnis dans ce domaine mais, partout ailleurs, les paiements directs sont pratiquement nuls et on dépense nettement moins.
La santé est encore plus éloignée du modèle de marché compétitif des politiques économiques officielles que le reste du monde réel. L'accès aux cercles des praticiens est strictement régulé par le gou-
vernement et les associations professionnelles, de sorte que la compétition est limitée. Les gens ne sont pas enclins à faire des économies de bouts de chandelles lorsque leur vie est en question, par conséquent les logiques classiques de minimalisation des dépenses sont inopérantes — particulièrement lorsqu'un tiers paye la
Les gens n'ont d'autre choix que de confier leur sort à des experts qui sont sensés agir aux mieux des intérêts de leur patients, mais dans un système de paiement à l'acte, plus les cliniciens en font, plus ils gagnent. Il serait difficile d'imaginer un système plus générateur d'inflation.
Avec l'augmentation des prix, les assureurs privés sont devenus de plus en plus restrictifs dans le choix de ceux qu'ils acceptaient de couvrir, soulignant par là une contradiction fondamentale des assurances privées. Les assurances existent pour limiter les risques individuels en partageant les frais sur une population plus large. Mais cela peut prendre plusieurs formes. A une extrême, il y a la protection sociale publique dont les principes sont l'universalité et l'égalitarisme. A l'opposé, les assurances privées, cherchant à optimiser le profit, ne veulent pas entendre parler d'égalité et d'universalité.
Payés à la tâche
A l'inverse, les primes sont calculées en fonction du coefficient de risque de l'assuré, et les plus exposés ont du mal à s'assurer, à quelque prix que ce soit. Les assureurs privés classent des branches industriels entières comme étant à risque" : le bâtiment (accidents), la médecine et les professions du droit (litiges), le spectacle et le sport (drogue, sexe et grosses voitures), de même que les coiffeurs, esthéticiens et décorateurs (SIDA).
Les contrats sont révisés régulièrement et les gens qui tombent malades souvent
Le client idéal est celui qui ne fait jamais valoir ses droits. Mais comme il se fait rare, les assureurs contrôlent les coûts des soins. Ils s'investissent donc de plus en plus dans la sphère médicale à travers ce qui s'appelle le "gestion de santé".
"Gestion de santé" recouvre toute une variété de stratégies de contrôle des tarifs privés — et des prestations reçues —, pratiquées par les assureurs et les ODS, et pouvant aller jusqu'à des restrictions sur le choix du médecin ou de l'hôpital, un contrôle total des traitements et l'imposition d'un second diagnostic pour la chirurgie. Toute stratégie de contrôle des coûts digne de ce nom devrait vérifier les tarifs et la qualité des traitements des prestataires, mais le système des Etats-Unis n'est en rien sensé. Dans la plupart des pays, les feuilles de soins des prestataires sont contrôlées ; au Canada, par exemple, les médecins qui ont des dépassements d'honoraires fréquents sont contrôlés
Au Etats-Unis, les assureurs vérifient tous les cas et procédures individuels, une méthode à la fois mesquine et inefficace. Dans le New Jersey, le centre de gestion de la santé emploie 200 personnes pour couvrir 110 000 personnes, autant que les employés d'un centre provincial de planification de la santé canadien qui en couvrirait 1,5 million. De plus, sous le régime de la "gestion de la santé", la norme est déterminée en secret par les institutions privées, sur des critères financiers.
Après des décennies de campagnes de calomnies contre la prétendue "médecine socialisée"_ -— où les patients ne pourraient pas choisir leur médecin et où les bureaucrates interféreraient sur les jugements cliniques des praticiens — la "gestion de la santé" est en plein essort.
En fait, les contrôleurs privés interfèrent d'avantage que que n'importe quel système public. Les médecins d'aujourd'hui ressemblent aux mécaniciens du 19e siècle qui ont perdu graduellement le contrôle sur leur travail, leur qualification et leurs outils au profit des grandes compagnies. La science de la rentabilité a commencé à décomposer le travail des médecins en une chaîne d'assemblage de composants.
Dépossédés par les trusts
La "clintonisation" du système de santé promouvra sans doute les ODS. Pourtant, quelles que soient leurs différences, toutes proposent des prestations fixes en échange d'une cotisation mensuelle. La plupart des ODS utilisent les cotisations en passant des contrats avec un réseau de cabinets médicaux, individuels ou groupés, auxquels elles adressent leurs
B
Une petite minorité de ces organismes fonctionnent, néanmoins, sur le modèle salarial — dans lequel les médecins sont des employés travaillant sur place. La cotisation fixe est sensée encourager la prévention plutôt que les soins curatifs (une sorte de "maintenance de la santé'") et impose une discipline des prix aux prestataires. Le travail préventif des ODS donne apparemment peu de résultats, par contre ce sont des utilisatrices des stratégies de contrôle des dépenses ; certaines vont jusqu'à lier la rénumération des médecins à leur efficacité en matière de réduction des dépenses, perspective inquiétante pour
A l'instar des assurances, quelques ODS ne résiste pas à la tentation de la sélection - en acceptant parmi leur membres ceux qui sont en bonne santé et en évitant ceux qui sont vraisemblable-
ment malades. Certaines populations sont préférées à d'autres ; selon les mots d'un rapport récent de Paine Webber, « Les ODS ne fonctionnent pas très bien... dans les milieux ruraux et dans les centres économiquement sinistrés des villes. Par contre, elles réalisent de bonnes performances en ce qui concerne le tissu urbain peu dense et les banlieues. »
Certaines stratégies d'écrémage sont particulièrement ingénieuses, telles celles qui consistent à installer le bureau des adhésions au deuxième étage, de façon à éviter les infirmes, ou à ne proposer des consultations psychiatriques coûteuses que par téléphone, sachant que les personnes en détresse ne diront probablement pas tout à un interlocuteur téléphonique. "Maintenance" de la santé
Les 550 ODS n'atteignent pas toutes ces extrémités, mais on peut soupçonner que la santé n'y est pas toujours traitée au mieux. La rotation élevée des adhérents témoigne d'une certaine insatisfaction et requière des frais de recrutement constants. En 1990, une étude du bureau général de comptabilité sur les soins fournis par Medicaid aux bénéficiaires des ODS de la région de Chicago révélait que les soins préventifs des enfants n'étaient pas assurés, et s'inquiétait de ce que les primes d'incitation aux médecins à réduire les dépenses encourageaient ces derniers à retarder ou à refuser les soins.
La plupart des études montrent que la "gestion de la santé" et les autres stratégies compétitives ont eu peu d'effet sur l'inflation. Les primes des ODS ont un taux d'inflation à peine moins élevé que le reste. Au mieux, il y a des améliorations ponctuelles des prix, mais l'inflation revient très vite. Réalisant que le système avait besoin d'une réhabilitation plus profonde, Alan Enthoven, professeur d'économie à Stanford, qui a encadré les petits prodiges du Pentagone au temps de Mac Namara, a élaboré un plan de transformation totale du système de santé, appelée "compétition dirigée" (CD).
Enthoven admet que, si les sociétés ne sont pas obligées de fournir des soins de santé complètement égaux pour tous, elles sont moralement astreintes à un "minimum décent". Le libre marché n'étant pas à même d'accomplir ce devoir moral, il faut y suppléer par une action collective. Toutefois, sans la discipline du marché, le contrôle des coûts et la discipline de la qualité manqueraient. Une "serre de marché" doit être mise sur pied et entretenue.
Bien qu'Enthoven n'ait cessé de raffiner sa CD depuis sa première proposition, en 1977, son essence est inchangée. De
grands sponsors — le gouvernement fédéral dans la proposition originale, puis les grands employeurs et les gouvernements locaux - négocieraient avec plusieurs grandes ODS et des compagnies d'assurance qui offriraient une palette de contrats de soins pour une cotisation mensuelle fixe. La palette des contrats irait du bas de gamme au luxieux. Nous serions tous classés en groupes de risque - faible, moyen et élevé. Les cotisations seraient alors déterminées par le niveau de service et par le groupe de risque.
Un "minimum décent"
Les sponsors (employeurs ou gouvernements) subventionneraient le paiement des primes jusqu'à un plafond fixé, après quoi le consommateur ou son employeur payerait en fonction des revenus du premier. Les usagers, y compris les travailleurs les plus démunis, auraient toujours quelque chose à payer pour qu'ils se souviennent que tout a un prix. Les patrons ne proposant pas d'assurance payeraient un impôt de 8 % sur leur masse salariale, charge qui, selon Enthoven, devrait être ponctionnée sur les salaires. Le gouvernement paierait les primes pour les sans-emplois, en utilisant l'impôt sur la masse salariale (financé par les salaires) — ce qui revient à faire payer les classes moyennes pour les pauvres. Les coûts seraient jugulés par la compétition entre prestataires, et non par un contrôle des prix ni par la négociation d'un budget.
Ceci s'écarte du schéma de marché pur selon lequel les sponsors et le gouvernement doivent "encadrer" la compétition — en imposant des normes, vérifiant les soins, imposant une couverture pour tous et faisant des appels d'offre pour obtenir les meilleurs tarifs pour les usagers.
Il y a beaucoup à redire au système CD ; son côté torturé et artificiel reflète le conflit entre l'esprit des assurances publique et privées — l'une égalitaire et universelle, l'autre discriminatoire et restrictive. Bien qu'il promette de tout couvrir, son financement est régressif et gradué. Des primes plus élevées pour les catégories à risque sont sensées compenser la demande qui est faite aux praticiens de les accepter, mais ces derniers ne manqueront pas de refuser les soins par des files d'attentes, la grossièreté et autres stratégie de découragement.
La jauge du "minimum décent" est ce que Enthoven appelle le "juste coût" — « une norme de soin qui égalise les coûts et bénéfices marginaux pour tous les gens qui ont un revenu moyen dans la société ». En clair : un indigent ne pourrait être soigné que si un travailleur moyen peut leur rapporter l'équivalent de ce que coûte le traitement durant le temps dont il a rallon-
Les théoriciens de la CD y voient un facteur de consolidation industrielle massive, avec des faillites et des fusions d'assureurs et de praticiens par milliers. Si cela peut réduire les cas de double emploi et leur coût administratif, ce sera compensé par la création ex nihilo de structures administratives entièrement nouvelles : celles des sponsors.
Les intérêts de qui vont-ils servir et de quelle façon ? L'adhésion annuelle signifie une grande rotation et un recrutement forcené, de patients ce qui est coûteux, perturbateur et peut conduire les programmes à prendre l'habit pour le moine. Enthoven affirme que le nombre de candidats assureurs doit être maintenu à un niveau optimal — assez pour garantir une compéti-
tion vigoureuse, mais pas trop, pour éviter la fragmentation et les redondances. Mais, selon une étude réalisée par des collègues d'Enthoven, seules les moyennes et grandes métropoles ont une population suffisamment dense pour soutenir le choc de la compétition entre trois programmes d'assurance, ce qui exclut de un à deux tiers de la population des Etats-Unis.
La compétition dirigée sort de l'esprit d'un économiste, pas d'une expérience humaine. Une première confrontation des conseils d'Enthoven avec le monde réel est la réforme, malvenue autant qu'impopulaire, du service national de santé (SNS) britannique par Thatcher-Major, système que Enthoven avait jadis décrit comme congelé par l'égalitarisme. Bien que l'accès universel y soit garanti, l'égalitarisme en est absent, à la place il y a un marché intérieur. Les hôpitaux sont aujourd'hui administrés par l'Etat et les médecins sont d'avantage "responsables" de leurs honoraires (il faut voir un maximum de patients et lésiner sur les traitements). Les services de santé régionaux passent maintenant des contrats avec ces praticiens semi-privés et en compétition les uns avec les autres.
Réformer pour sinistrer
Cela ne s'est pas très bien passé : le système est dans un état de paralysie organisationnelle et en crise financière. L'argent aurait dû affluer, mais il s'est raréfié dans les hôpitaux des centres villes au profit des hôpitaux de banlieue, moins chers. Par conséquent, les hôpitaux des centres villes seront nombreux à fermer, tandis que les files d'attente s'allongent dans les autres — confirmant ainsi les prédictions d'Enthoven, qui a dit que les fermetures d'hôpitaux devraient devenir aussi familières que les fermetures d'usines. Les suppressions de lits, elles, n'ont jamais été aussi nombreuses.
Le chargé d'affaires d'une compagnie d'assurance californienne, John Garamendi, a proposé une version "soft" de la CD, qui a été appuyée par John Judis et Paul Starr (3). A la place de l'armada de sponsors d'Enthoven, Garamendi voudrait instituer des Coopératives d'achat en assurance de santé (CAAS) au niveau régional. Le système serait financé par un impôt sur la masse salariale, avec déduction atténuant les charges des petites entreprises. Les dépenses seraient contrôlées par un budget global, qui ne saurait en aucun cas augmenter plus vite que l'impôt précédent.
Le "sponsor" unique, le financement par l'impôt et le budget global rendent le projet libéral, mais pour le reste, c'est largement le schéma "Enthoven" du bailleur de fonds qui négocie avec une poignée de gros prestataires (les assureurs et les ODS qui auraient survécu au choc industriel) pour aboutir à un nombre limité de programmes de santé, à des primes en rapport avec les risques et indexées sur les revenus. Starr estime que ce projet requièrerait 53 milliards de dollars de dépenses publiques supplémentaires, principalement pour les non-assurés, comblées grâce à l'impôt sur la masse salariale. Ainsi, comme avec Enthoven, la charge financiè re repose sur les travailleurs imposables et les classes moyennes — une disposition typique du système d'Etat-providence réellement existant aux Etats-Unis tel qu'il est aujourd'hui.
Faire payer les travailleurs
Des sondages récents révèlent que l'opinion publique est favorable à l'ANS. Les gens sont particulièrement préoccupés par le financement de leurs soins. Les deux-tiers des sondés ont peur de ne pas avoir les moyens de payer des soins à long terme et presque la moitié de ne pas pouvoir assumer la charge financière d'une maladie grave.
Le public exige des médecins et des normes gouvernementales en matière de soins, pas des compagnies d'assurances ou des hôpitaux. Bien que les réponses révèlent une grande peur de la paperasserie et de la surveillance de la population, une majorité, parfois très large, préfèrerait un système national et universel à la canadienne, tout spécialement s'il est financé par des impôts sur les médecins, les hôpitaux et les ménages dont les revenus dépassent 50 000 dollars.
Ce n'est pas ce que demandent les porte-paroles de l'élite — la grosse finance, ses intellectuels de service et les pages éditoriales du New York Times —, ils s'alignent plutôt derrière Enthoven. On peut s'attendre à ce que les "clintoniens" proposent quelque chose ressemblant à la CD Les milliers de compagnies d'assurances et de praticiens qui sont condamnés à disparaître dans un système CD, se plaindront sans doute, forts de leur influence au Congrès. S'il s'avèrait que la CD signifie davantage de restrictions et plus de dépenses, il pourrait s'ensuivre une révolte. L'administration Clinton n'a pas encore fait preuve de l'habilité politique et du sang-froid nécessaires pour assurer la CD d'une victoire sur les fortes résistances qu'elle suscitera.
L'efficacité et l'accès seraient mieux servis par un schéma avec financement unique, mais préserver l'industrie de l'assurance privée est sans doute plus important aux yeux de Clinton.
En terre de capitalisme, les hôpitaux, à l'instar des écoles, sont les endroits où la pauvreté, la désintégration sociale et le saccage de l'environnement et les périls des lieux de travail se payent. Il n'est pas étonnant que la première puissance mondiale, où la politique sociale est la plus barbare, soit aussi le pays où les dépenses de santé sont les plus fortes.
La plus barbare
Aussi, comme le soutiennent Navarro et ses collègues, l'image libérale de la profession médicale — avec la mode des professionnels surdoués, célébrée par Arnold Relman ancien directeur de publication du New England Journal of medecine et, de façon plus critique, par Paul Starr — planne sur une réalité immonde.
Il s'agit d'idéaliser les cartels de praticiens, qui ont su maintenir des revenus élevés, empêcher la couverture universelle et garder un extraordinaire degré d'autonomie professionnelle, tout en feignant d'ignorer les liens étroits existant entre les praticiens et les classes supérieures qui dirigent les grandes compagnies, et qui les juchent au sommet d'une pyramide très hiérarchisée de travailleurs de la santé
Cette vision ignore la mercantilisation de la santé ; l'attention portée aux maladies plutôt qu'à l'entretien de la santé, la chosification des patients et leur transformation en autant de morceaux de viande malade, la priorité aux traitements lucratifs qui stimulent le capital aux dépens de mesures de santé publique qui ne rapportent rien.
Et cette conception oublie que le système de santé moderne n'a pas été conçu uniquement par des médecins, mais par des hôpitaux et la hiérarchie de fondations dont les conseils d'administration et les dirigeants sont généralement issus de l'élite des trusts, par les compagnies d'assurances, ces bailleurs de fonds immensément riches de tout acteur économique, et des compagnies pharmaceutiques, qui exercent le plus juteux des commerces légaux du monde.
Left Business Observer, 16 février 1993
John Judis est auteur de The Social Transformation merican Medecine. co-directeur de The America Prospect . Paul Starr est professeur à Princeton détaché comme conseiller d'Hilary Clinton