Il est utile de revenir sur le déclenchement de l'épidémie, car la solution au
« problème VIH » est inscrite dans son mécanisme: les dijérentes oppressions, inégalités et discriminations qui se retrouvent toujours peu ou prou là où est le virus, sont parmi les seuls facteurs que l'on peut espérer influencer, dans l'attente d'avancées thérapeutiques sensibles. FACTEURS D'UNE PANDÉMIE
La pandémie du Sida est née à la charnière des années 70-80. Cette maladie infectieuse a pris le pas sur toutes les autres, anciennes, connues et curables, pourtant jamais éradiquées, comme la tuberculose. L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine revêt plusieurs particularités dont guine, sexuelle, de la mère à l'enfant, responsable d'une large contamination. L'évolution est fatale au bout d'un temps variable période sans symptômes de la séropositivité - où des signes de l'infection existent sans complications majeures. Nul traitement permettant de faire disparaître le virus de l'organisme atteint n'est connu, on sait seulement diminuer sa quantité circulante (dite charge virale) et cela par des traitements antiviraux, dont les derniers nés sont les antiprotéases,
SIDA, L'ÉPIDÉMIE que l'on associe avec d'autres pour réaliser
N'EST PAS FINIE des bi ou trithérapies. Le VIH touche indis-
tinctement toutes les couches sociales, mais frappe surtout les plus défavorisés. Il a été au centre de nombreux scandales dont les plus connus vont de la polémique sur sa découverte, aux procès sur sa transmission criminelle par négligence aux hémophiles et transfusés, en passant par les débats récurrents sur l'accès aux soins et la mise à l'encan des séropositifs ou des malades. Sans compter
DOSSIER: tous les procès qui ne seront jamais faits et les
scandales étouffés. Voilà pour un bref portrait d'une maladie particulière, qui sera celle du Xxème siècle et selon toute vraisemblance, qui ne devrait être enrayée que d'ici trois à quatre générations, en l'absence de percée scientifique majeure.
Il aura fallu la conjonction de nombreux facteurs pour rendre possible l'apparition de ce fléau : des raisons « naturelles » tenant à la capacité de certains virus, anciens, à évoluer et muter, devenant très pathogènes pour l'homme à l'occasion ; mais aussi des facteurs liés à l'activité humaine. Des théories vérifiées en maints endroits, montrent à quel point l'explosion des échanges internationaux a permis à l'épidémie de se propager d'une façon foudroyante. Le virus a suivi les
Par Cyril Rousseau grandes voies de communication, les grands déplacements humains, s'est concentré là où les populations étaient entassées..
L'effet pervers du mode de développement économique des vingt-cinq dernières années n'est plus à démontrer, d'autant qu'il a eu pour corollaire une crise économique dévastatrice qui, de façon autonome, a eu un rôle décisif dans l'aggravation de la situation. L'effondrement dans de nombreux pays des systèmes de soins, ruinés, un exode rural formidable, l'augmentation du nombre de réfugiés et déplacés, ainsi que celui de migrants ont leur part dans la propagation du VIH.
Plus de 30 millions d'adultes vivent avec le virus, dont 92 % habitent dans un pays du Tiers Monde. Huit millions d'entre eux ont développé un Sida. Environ 10 000 personnes sont nouvellement contaminées chaque jour sur le globe. On ne peut plus parler d'une épidémie, mais d'une pandémie hétérogène, formée de multiples épidémies régionales voire continentales, évoluant pour leur propre compte, s'entrechoquant, et rejaillissant finalement sur d'autres indices de développement comme la démographie, la fertilité, la croissance économique.
Car il existe un choc en retour du Sida, qui se mesure surtout sur les économies des régions pauvres. Si les régions riches ont pu absorber le coût de la maladie (avec de fortes inégalités), les régions pauvres supportent un coût proportionnellement beaucoup plus élevé : l'épidémie y est plus puissante et la perte d'un salaire, la nécessité de procéder à l'inhumation d'une personne, ruine souvent une famille entière. Certaines études montrent même qu'on peut calculer un impact négatif sur la croissance annuelle des pays les plus touchés. LES DISCRIMINATIONS EN COMMUN
C'est de façon pragmatique que les meilleurs experts sont arrivés à des conclusions très simples : il existe des facteurs favorisant le risque d'infection par le VIH, lesquels sont la pauvreté, les oppressions et les
N'EST
DOSSIER L'ÉPIDÉMIE
FINIE
SIDA
discriminations quelles qu'elles soient : vis-à-vis des toxicomanes, des femmes, des « minorités sexuelles » (voir l'entretien avec Marc Nectar pp11 àl3).
Pour ce qui est de la pauvreté, c'est vrai aussi bien dans les faubourgs de New-York qu'au cœur de l'Afrique ou sur un port de la Mer Noire. Sans accès aux soins, sans dépistage des maladies sexuellement transmissibles qui favorisent l'expansion du VIH, sans moyens de protection simples comme les préservatifs, toutes les personnes en période d'activité sexuelle sont en danger. Là où la crise est la plus forte, la prostitution, l'alcoolisme, les autres drogues favorisent notablement les conduites à risque de trans-
Les restructurations libérales des systèmes de santé sont elles aussi en cause sur tous les continents de par l'exclusion de catégories de plus en plus importantes de patients : dans le Tiers Monde, suite aux plans du FMI, on paye pour être hospitalisé, tandis qu'à Londres, chaque sidéen paye 2 000 F par mois s'il veut bénéficier de certaines antiprotéases. Les oppressions quant à elles, sont parfois le fait des gouvernements, qui comme en France pourchassent depuis vingt-cinq ans les usagers de drogues, ou comme au Vietnam raflent prostituées et toxicomanes tout en prétendant que l'homosexualité n'existe pas... Ce sont souvent aussi les églises qui refusent obstinément de soutenir les appels à la prévention, l'utilisation des préservatifs, etc. Plusieurs appels ont été lancés ces dernières années en faveur d'une réflexion en amont de l'épidémie, ne se limitant pas à l'observation et à la critique des comportements, mais allant à la racine des choses. Cela contraste singulièrement avec la récente contre-offensive réactionnaire qui cherche à échapper à la réalité. Il faudrait être optimiste, car le pessimisme pousserait les acteurs locaux au découragement. L'optimisme au contraire, permet de s'en remettre à la capacité de régulation du système et d'accuser les mauvaises volontés locales plus que le caractère inégal des échanges internationaux. Au point que certains ont pu aller jusqu'à prétendre que la dévaluation du franc CFA en Afrique allait, en forçant les Africains à renégocier leurs contrats avec les trusts pharmaceutiques, leur permettre d'obtenir des conditions inespérées ! Un comble de mauvaise foi... L'ÉPIDÉMIE N'EST PAS FINIE chaque année et le nombre de personnes nouvellement contaminées. Plus de six-cent mille séropositifs vivraient en Europe, dont cent à cent-cinquante mille en France. Les autres continent pauvres sont en pleine phase exponentielle bien que décalée : l'Afrique, touchée parmi les premiers, se débat au cœur du problème, tandis qu'en Asie et en Inde, on peut prévoir une catastrophe de très grande ampleur, qui ne fait que commencer. Les autorités chinoises viennent de reconnaître avoir utilisé des stocks de sang contaminé, et évoquent l'existence de cent à cent-cinquante mille séropositifs dans ce pays, chiffre probablement sous-évalué. L'Amérique du Sud est massivement touchée elle-aussi. Quand à l'ex-URSS et aux pays de l'Est, la catastrophe socio-économique qui y règne vient de déclencher une forte poussée d'infections par le VIH, encore non-quantifiable. PERSPECTIVES D'AVENIR
Le développement récent de nouveaux traitements, ainsi que la démonstration des effets bénéfiques de l'association de deux ou trois antiviraux ont été l'événement de l'année 1996. Leurs effets sont spectaculaires, mais il reste beaucoup à faire notamment pour une meilleure tolérance. Et last but not least, l'irruption d'un nouveau traitement capable de réprimer la multiplication du virus, mais non l'éradiquer, pose à chaque fois la question « à qui profite cette situation ». Comme le rappelle Tavis Barr d'Act Up New York, « on continue d'être malade et on est traités...imaginez les profits » (voir article pp9 et10)). Or la production pharmaceutique est entre les mains du secteur privé, ce qui s'accorde mal avec des impératifs de santé publique. C'est ce qui fait que pour un laboratoire privé, des USA au tréfonds de l'Afrique, une personne non solvable ne saurait être traitée.
En France par exemple (pays offrant une prise en charge quasi-complète), sur les trois milliards et demi de francs de l'enveloppe Sida pour les hôpitaux en 1996, les traitements antiviraux ont représenté 200 millions de francs, et représenteraient vingt fois plus si les nouveaux traitements étaient donnés plus précocement à tous les patients.
Personne n'ose donc imaginer le scénario pour le Tiers Monde dans le cas où un traitement stabilisant serait trouvé, plus performant encore que les traitements actuels...Qui le financerait ? Déjà en Europe les disparités sont énormes puisqu'en France un sidéen sur trois bénéficie d'antiprotéases, en Belgique 1 sur sept, alors que dans l'Etat espagnol c'est seulement un sur 35 et en Italie un sur 42. La logique du profit immédiat qui anime les grandes firmes privées pèse aussi sur la recherche : il est certain qu'il existe une volonté d'amortir un produit avant de mettre sur le marché une nouvelle molécule, fut-elle supérieure. Or la recherche est assumée pour l'essentiel dans les pays développés par des fonds privés, dont sont détenteurs les industries pharmaceutiques qui ont accumulé dix ans de superprofits en vendant des antiviraux. Les fonds publics représentent peu de chose en face, d'autant qu'une campagne permanente existe pour vanter les mérites de l'action privée, de la charité, des dons, face aux lourdeurs réelles ou supposées du secteur public. L'un des récents exemples concerne la recherche d'un vaccin : il est de notoriété publique que plusieurs gros financeurs privés se sont désengagés de ce secteur, le jugeant trop hypothétique. Il est vrai que l'on se heurte à des problèmes énormes et non résolus en la matière ce qui assombrit les perspectives des investisseurs. De nombreuses voix s'étaient élevées, vite étouffées, lors de la Conférence de Vancouver de juillet 1996 sur le Sida : elles réclamaient la baisse unilatérale des prix par les laboratoires, voire un système spécial de tarification permettant l'accès des patient du Tiers Monde aux traitements. On peut aussi imaginer qu'une production à une échelle de masse de ces traitements, en ferait baisser les coûts de fabrication. Les unités de production pourraient être délocalisées, à condition que les transferts de technologies soient effectués. Autant de choses qui ne sont pas prêtes d'être acceptées de bonne grâce par l'industrie chimique.
On ne voit pourtant pas comment l'on pourrait faire l'économie de ce type de mesures, si l'idée est de faire disparaître l'épidémie. Cela impose aussi de développer une réflexion sur le développement des pays touchés, tant il est vrai que l'épidémie de Sida est étroitement imbriquée à la misère au Sud. Et si l'on garde à l'esprit le schéma de la peste, dans le scénario le plus pessimiste, à savoir celui du statu quo thérapeutique, on peut miser sur le développement et l'élévation du niveau de vie pour fragiliser les bases du développement du VIH. Le virus perdrait l'avantage et un nouvel équilibre existerait à ses dépens. C'est ainsi qu'à la fin du moyen-âge la peste a quitté l'Europe sans nulle thérapeutique disponible. Mais alors que l'humanité a entre les mains des outils d'une puissance inégalée, et que la question des moyens est essentiellement un problème de volonté politique, il serait de mauvais augure que l'option prise soit celle de l'évolution naturelle de la pandémie.