Par John Lister*
Quand Tony Blair a déclaré, il y a quelques mois, sous une pression croissante, que son gouvernement travailliste relèverait les dépenses de santé en Grande Bretagne jusqu'au niveau de la moyenne européenne, il est apparu qu'il s'éloignait radicalement des positions du New Labour.
Jusqu'à cette déclaration (suivie d'effets concrets : augmentation des sommes allouées à la santé) il n'y avait en fait eu aucune rupture entre les positions de l'ancien gouvernement conservateur et celles du nouveau gouvernement travailliste.
Depuis les élections de 1997, l'équipe Blair s'en était lâchement tenue aux mesures financières limitatives pour le Service national de santé (NHS) imposées par ses prédécesseurs conservateurs. C'est en agissant ainsi qu'ils ont favorisé la « crise des lits » de l'hiver dernier, au cours de laquelle les plus grands hôpitaux ont manqué de places et d'équipes soignantes pour faire face aux exigences conjuguées d'une épidémie exceptionnelle de grippe et d'un hiver anglais normal
Mais ce n'est pas seulement dans ce domaine, que l'actuel gouvernement a poursuivi la politique des conservateurs.
Le fonctionnement du NHS suit toujours les grandes lignes tracées par les gouvernements conservateurs lors de la réforme de 1991. La brèche entre « acheteurs » et « fournisseurs », introduite malgré l'opposition timide des travaillistes a été conservée avec encore plus de fragmentation des services et de concurrence (entre eux) pour trouver de maigres ressources. La raison de la continuité de cette politique est claire : derrière le mince vernis de la rhétorique sur la nécessité d'un service public de santé, le gouvernement Blair partage les 3 principaux * John Lister est directeur de l'information de la « London Health Emergency », une association se donnant pour but la défense du NHS qui mène campagne depuis 1983.
objectifs qui ont motivé la politique des conservateurs sur la santé.
Pour Thatcher, Major et maintenant Blair, le but constant a été de bloquer et si possible réduire les dépenses gouvernementales sur la santé, qui reste un service globalement gratuit, et financé principalement par les impôts.
Une des toutes premières actions du gouvernement Thatcher sur la santé fut de donner (en 1980) des moyens légaux à la politique travailliste visant à imposer des
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limites financières rigides aux autorités médicales locales, en les obligeant à privilégier l'équilibre financier par rapport aux soins donnés aux malades. Une deuxième préoccupation, reprise elle aussi par les dirigeants travaillistes, a été de réduire le contrôle gouvernemental sur l'utilisation des ressources du NHS, sous prétexte de décentralisation à l'échelon local
Ces différentes politiques ont permis à des ministres de proclamer qu'ils n'avaient aucune part de responsabilité (électoralement gênante) dans les réductions de moyens hospitaliers, les fermetures et la faillite du système, tandis qu'ils exerçaient le maximum de pression sur les directeurs locaux, pour qu'ils se soumettent aux objectifs gouvernementaux. Les travaillistes ont repris, puis modifié ce système, avec à terme des résultats impossibles à prévoir.
Ils ont voulu étendre le secteur privé, par une extension du nombre de lits privés dans les hôpitaux publics et par un accroissement du nombre d'hôpitaux privés et d'assurances médicales privées, mais aussi trouver de nouveaux biais permettant aux entreprises privées de se faire de l'argent en vendant leurs services au NHS
Le New Labour n'a aucune objection idéologique à l'introduction d'un secteur privé, même dans les zones les plus sensibles des services de la sécurité sociale ; mais il ne semble pas partager le zèle des conservateurs pour payer la privatisation rampante du NHS. Il est en général assez malin pour se rendre compte qu'une telle politique n'offre aucun avantage et pourrait avoir de fâcheuses conséquences électorales.
Quelques conservateurs, les plus extrémistes, faisaient pression pour accentuer la privatisation du système de santé lui-même, en introduisant la visite du médecin ou le soin hospitalier payant, bien qu'ils ne se soient battus que timidement pour défendre l'horreur du « tout payant à prix fort » qui régit le système de santé aux Etats-Unis. En effet, Margaret Thatcher dans ses beaux jours a été assez prudente pour se rendre compte que de tels changements seraient hautement impopulaires, et ses réformes
sont restées très éloignées de celles que ses collègues extrémistes voulaient lui imposer.
Peut-être est-ce sur cette question des privatisations que les nouveaux travaillistes ont gardé les principaux éléments des vieilles valeurs des travaillistes qui firent du NHS un système nationalisé en 1948 : Gordon Brown en tant que chancelier avait rapidement abandonné les allégements fiscaux que les conservateurs accordaient aux adhérents des assurances privées. L'offensive des conservateurs
Les premières années du gouvernement Thatcher ont représenté une fausse pause pour la sécurité sociale. Les conservateurs ont soutenu l'augmentation du budget du NHS présentée par le gouvernement sortant, bien que l'essentiel de cet argent supplémentaire n'ait en aucun cas été absorbé par l'inflation rampante. Les changements de fond sont survenues en 1982, année marquée par une campagne continue d'actions revendicatives sur les salaires dans le NHS (salaires, qui étaient tombés en dessous des augmentations moyennes des dépenses nationales — des agents hospitaliers et des infirmières à temps plein gagnaient moins que le salaire minimum fixé par le gouvernement à 82 f par semaine, soit environs 3500 F par mois)
Les conservateurs, dans une épreuve de force délibérée avec les travailleurs de la santé proposèrent au personnel du NHS une augmentation de juste 4 % avec un taux d'inflation de 12 % et une augmentation de salaire dans les autres secteurs de 7 %. Les actions revendicatives ont commencé au printemps 1982 et, soutenues timidement par les syndicats officiels, se sont poursuivies au cours de l'été et de l'automne, par des grèves sporadiques d'une journée.
La timide solidarité en faveur des travailleurs de la santé aurait pu trouver un débouché dans la journée d'action du TUC (Trade Union Congress, confédération des syndicats britanniques) du 22 septembre, qui fut une journée de grève générale : avec des arrêts de travail partout dans le pays, dans les journaux nationaux, chez les dockers, dans l'automobile, les chantiers navals, les usines métallurgiques et de nombreuses autres entreprises du secteur public et privé qui ont arrêté le travail ou ont été perturbées par les grèves. Au pays de Galles, les patrons ont déclaré que seulement 50 % des entreprises avaient fonctionné normalement. 150 000 personnes ont défilé à Londres. Mais avec un gouvernement obstiné et une direction syndicale hésitante qui souhaitait la fin du conflit, la grève prit fin en décembre 1982, sans que rien n'ait été gagné par ceux qui s'étaient le plus battus.
Les agents hospitaliers ont dû subir la double insulte de voir à nouveau un gouvernement tendre la main aux infirmières qui en général n'avaient pas participé à l'action. On a également accordé aux infirmières une révision de salaire, identique à celle des médecins, une demande qui a réussi à séparer les revendications salariales des infirmières de celles des autres travailleurs de la santé
Cette défaite fut pour les syndicats de la santé britannique, comparable à celle que les mineurs ont subie dans leur grève d'un an. Elle a battu en brèche l'opposition syndicale et donné au gouvernement la confiance politique, qui lui a permis de réaliser ce qui aurait été impossible auparavant.
Services logistiques :
l'arrivée des Cow Boys
Deux mois après les luttes salariales, début 1983, le gouvernement s'engage dans la privatisation, s'inspirant d'une circulaire au titre évocateur : « services logistiques du NHS : vers la sous-traitance » Elle donnait des consignes aux autorités médicales pour les services économiques, l'alimentation, la blanchisserie, en marquant une prétérence pour le secteur privé. De nouvelles entreprises de fournisseurs privés sont apparues, dont quelques unes étaient des filiales de grandes entreprises, visant à s'approprier un nouveau marché lucratif.
Les conséquences pour le personnel de santé de la NHS étaient prévisibles. Les salaires étant déjà bas et les conditions de travail difficiles au NHS, le seul moyen pour les entreprises privées de faire baisser les coûts de fonctionnement consistait en une coupe sombre dans les effectifs de personne
(par là même, de baisser la qualité du service), de réduire les salaires et aggraver les conditions de travail du personnel (au risque de rendre difficile son recrutement et sa stabilité), ou tout simplement de réduire le travail effectué. La plupart des entreprises ont combiné les trois recettes.
La privatisation des services a été rapidement suivie par une baisse catastrophique
HARIETECOMOMY des conditions d'hygiène et de soins apportées aux patients. Mais pour être compétitif le personnel hospitalier lui-même se vit imposer des réduc tions d'effectifs et de conditions de trava aggravées. Au printemps 1984, au moment du déclenchement de la grève des mineurs, les femmes de l'équipe de nettoyage du Barking Hospital, se sont mises en grève contre les baisses de salaires drastiques et contre les horaires imposés par leur employeur privé Crothalls, qui avait réduit leur salaire pour enlever le marché Laissées isolées par leur syndicat (le NUPE) les femmes de Barking sont restées en grève 18 mois, avant de se reconnaître battues.
Comme le gouvernement poussait à la privatisation, hôpital par hôpital, il y a eu d'autres îlots de résistance avec d'autres grèves courageuses et longues. Mais peu de victoires. Les tentatives de privatisation ont été repoussées par l'action syndicale dans deux endroits seulement. Mais, bien que la résistance syndicale soit faible et limitée à quelques endroits, certains patrons des services de santé, sceptiques, renâclaient à privatiser. En 1985 la majorité des contrats furent attribués au personnel NHS et vers la fin de 1986, les entreprises privées n'avaient gagné que 187 contrats sur 1123. Les entreprises aussi perdaient leurs illusions et vers 1988 bon nombre d'entre elles s'étaient retirées du marché des services intérieurs du NHS. Un directeur financier se plaignait du fait que « personne ne fait d'argent avec le NHS ».
Des milliers d'emplois d'agents de service furent créés par des entreprises qui voulaient être compétitives, mais le nombre d'agents de service titulaires avait baissé de 50 % entre 1981 et 1991. Des équipes compétentes d'agents de service furent
détruites, ce qui frappa durement les syndicats de la santé. Ces dernières années, la compétition pour l'acquisition de contrats, a laissé place aux monopoles. Seules les plus
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grandes entreprises ont survécu et se sont développées, tandis que les plus petites et les plus faibles allaient dans le mur. Méthodes commerciales et bureaucratie
Tandis que les équipes d'agents de service déclinaient fortement, il y avait une hausse importante du nombre de directeurs. Roy Griffith, directeur général de la chaîne de supermarchés Sainsbury mena une enquête sur la structure de direction du NHS et proposa que les « managers », style « hommes d'affaires » remplacent les administrateurs « vieux style ». Il fallait arrêter le management « au consensus ». On devrait sortir du rang des médecins en les rendant responsables des budgets des services. C'est ce qui a marqué la création d'une nouvelle lignée de « chefs de l'exécutif » rendant directement des comptes au gouvernement. Le nombre d'équipes administratives et médicales du NHS a augmenté massivement de 18 % en 10 ans (1981-1991), pour l'essentiel suite aux propositions faites par Griffihs. Les salaires des hauts directeurs du NHS sont aussi entrés dans une spirale ascendante. Penser l'indicible
La privatisation des services logistiques, l'expansion et la restructuration de la direction du NHS étaient relativement de la petite bière comparées à certains des changements les plus radicaux sur la structure du service, qui étaient discutés à huis clos par les libéraux radicaux du parti conservateur, après les élections de 1983. En 1984, le rapport Oméga, de l'institut Adam Smith est sorti : un manifeste sur un système de santé, fondé sur un système d'assurances privées. Le rapport suggérait de rendre payantes les visites chez les généralistes, de privatiser les services familiaux et les transports non urgents en ambulance. Seraient également payants les « services hôteliers » et
« non essentiels » au sein des hôpitaux
(environ 5 £ par nuit en 1981 soit une somme moyenne de 50 £ par séjour,
« l'équivalent de la taxe TV »).
L'exemption de ces charges, après vérification des ressources, devrait concerner seulement les plus pauvres, car « la tentation d'exempter trop de groupes, balaierait tous les objectifs du projet ». Le rapport Oméga offrait différents niveaux de confort à l'hôpital, suivant la somme que chaque patient pouvait payer. Les repas seraient bien sur comptés en plus. Les personnes qui ne bénéficieraient pas d'exonération seraient encouragées à acheter des tickets, pour payer les nouveaux tarifs des services de santé, comme des tickets télé.
En fait, d'après le rapport Oméga l'assurance santé deviendrait obligatoire, tout comme l'assurance automobile (à l'exception près que vous pouvez décider ou non d'acheter une voiture). Les hôpitaux et les cliniques du NHS seraient absorbés par une industrie médicale privée en pleine expanA la recherche du profit : la médecine privée
Margaret Thatcher est sortie de son rôle habituel à la conférence du parti conservateur en 1982 en insistant sur sa volonté de défendre le système national de santé : « Laissez-moi vous dire une choses absolument claire : le NHS est en de bonnes mains, avec nous ».
Mais beaucoup de conservateurs voulaient un élargissement de la médecine privée (le manifeste de 1983 voyait d'un œil complaisant l'accroissement du système d'assurances de santé privé). La loi sur le service de santé de 1980 a supprimé la restriction sur le développement de l'Hôpital privé et annulé la règle, instaurée par le gouvernement travailliste, de réduction du nombre de lits privés (payants) dans les hôpitaux publics. En 1985, le nombre de lits payants avait augmenté de 23 %, bien que le nombre de patients les utilisant ait chuté de 22 %, aboutissant ainsi à un taux d'occupation de 40 à 50 %. Ces lits coûtaient de l'argent au public. Les hôpitaux publics n'avaient pas le droit de faire de profits sur leurs lits payants, tandis que les hôpitaux privés détaillaient traitements et services, faisant payer tous les médicaments, pansements, radios et examens divers. De plus ils facturaient à la minute les physiothérapies. Privatisation de la Gérontologie
Le plus grand domaine de privatisation, qui faisait sortir du service de santé public des centaines de milliers de patients en situation précaire, était celui des soins aux personnes agées. Le plus grand changement dans la politique de soins pour les personnes âgées, qui devait avoir un impact durable sur la taille et l'envergure du NHS, fut adopté avec très peu de discussion en 1980.
La loi de sécurité sociale donnait au Département de la santé et de la sécurité sociale (DHSS) du Ministère de la santé le pouvoir de payer, sur le budget de la sécurité sociale, les honoraires en résidences privées ou en soins à domicile pour les personnes âgées. Cette mesure a été renforcée en 1982. Pour les personnes âgées en situation de précarité, continuant à se faire soigner dans le service public, la gratuité, basée sur le financement par l'impôt, a rapidement disparu.
Les cliniques privées et les résidences pour personnes âgées ont connu une montée en flèche : elles devenaient un produit attractif pour les investisseurs. Les places en résidences privées sont passées de 44 000 en 1982 à 164 000 en 1994. En 1979 le ministère de la santé a dépensé 10 millions de livres sterling pour financer 11 000 clients des cliniques. En 1993, 281 000 personnes recevaient une alde gouvernementale, pour soins en institutions privées, pour un montant de 2,575 milliards.
Alarmés par ce coût, les conservateurs rappelèrent Roy Griffiths pour qu'il fasse une enquête. Son rapport de 1988 fit des propositions pour une consolidation de la privatisation et une extension des aides personnelles de l'État en fonction des ressources, il se prononça pour continuer les soins aux personnes âgées, pour un transfert de responsabilités du public (NHS), où des soins gratuits étaient encore dispensés, au gouvernement local (où ils seraient soumis à un paiement correspondant à leurs ressources financières). La crise
La privatisation était formalisée : 80 % de l'argent public dépensé en soins communautaires par les services sociaux devaient être dépensés dans le secteur « indépendant » (privé ou bénévole). Il est étonnant que ces politiques aient été chaleureusement saluées par des travaillistes au niveau
local et national.
Malgré les promesses faites par Margaret Thatcher en 1982, l'argent des services de santé publique n'a pas été en de bonnes mains. Le budget de la santé fut bloqué, en chiffres réels, de 1982 à 1987. Les chiffres effrayants publiés après les élections générales de 1987 par un directeur régional des finances ont montré que les dépenses réelles de santé ont baissé chaque année, depuis 1981 : une réduction annuelle de 8,9 %. A l'automne 1987 le directeur financier de la santé (NHS), lan Mills, a déclaré que le NHS était « techniquement en faillite ». Pour y remédier, des plans pour accélérer les fermetures de lits furent lancés dans des réunions de dirigeants du NHS, et, en décembre, 4 000 lits avaient été supprimés.
Les professionnels protestèrent avec véhémence. Une pétition lancée par « Hospital Alert » et « London Health Emergency » recueillit en 6 semaines 1 200 signatures de médecins hospitaliers provenant de 160 hôpitaux à travers l'Angleterre, l'Écosse, et le Pays de Galles. Elle bénéficia d'une large couverture médiatique nationale et arriva jusqu'à Downing street (Résidence du Premier Ministre). Le gouvernement Thatcher recula en injectant 100 millions de livres (1 milliard de francs).
Mais les infirmières éprouvées par des années de charges de travail toujours plus lourdes, et perdant de leur pouvoir d'achat personnel, devenaient de plus en plus exaspérées. Début 1988, la colère éclata. Le 7 janvier un groupe d'infirmières de nuit de Manchester s'est mis en grève. Bien que leur action ait contraint presque immédiatement le gouvernement à céder, elle donna l'exemple aux infirmières de tout le pays qui déclenchèrent des grèves sauvages dures, face aux réductions budgétaires, aux fermetures, et à leurs salaires de misère.
Assailli, même par les journaux proconservateurs, le gouvernement Thatcher s'est montré ferme à l'égard des protestataires. Thatcher est intervenue, passant par-dessus la tête de ses ministres de la Santé, pour annoncer une réorganisation du NHS. L'année 1988 — année du quarantième anniversaire du NHS — fut marquée par des vagues d'actions revendicatives officielles et non officielles (incluant des grèves et des actions « travail au contrat »), menées par des infirmières furieuses de l'arbitraire avec lequel la nouvelle structure se mettait en place. En février, il apparaissait clairement que la réorganisation du NHS prévue par Thatcher devait inclure l'introduction d'une forme de « marché interne ».
Le BMA. (syndicat de médecins) réclama a nouveau une rallonge budgétaire immédiate de 1,5 milliard de livres (15 milliards de francs) dans le NHS (l'équivalent de 1 % des impôts sur le revenu). Le parti travailliste a mené une campagne pour « 2 milliards de livres supplémentaires ».
Au niveau local également, des médecins et des professionnels se sont joints dans de nombreuses villes et districts, pour mener une campagne pour « sauver la santé publique ». Exaspérées par les délais de paiement de leurs salaires, les infirmières de l'hôpital psychiatrique de Maudsley se sont mises en grève en septembre pendant 12 jours. Les actions revendicatives se sont encore développées jusqu'à l'automne chaud et les équipes infirmières de base, ont protesté en appliquant dans les faits, la tactique du « travail au contrat ». Livre blanc
Début 1989, le plan conservateur si longtemps attendu vit le jour dans un « livre blanc » intitulé « travailler pour les patients », rapidement renommé par les hospitaliers « travailler pour des cacahuètes » et par les militants, « travailler pour les profits ». Le nouveau plan reposait largement sur le concept de « marché inter-
WE ARE ALL NO BEDS
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LONGER WAITING NURSES! LISTS ne », évoqué dans un journal en 1985 par une figure influente de la santé américaine, Alain Enthoven.
Le système de santé, devait être divisé entre les « clients » et les « fournisseurs », cohabitant au sein du NHS. Les principaux clients seraient les autorités sanitaires réorganisées qui prendraient en compte l'âge et le statut social de la population dont ils auraient la charge. Un second groupe de « clients » seraient les médecins généralistes : un nombre plus important de patients serait nécessaire pour devenir médecin « référent » et avoir la responsabilité d'un budget sur lequel ils achèteraient pour leurs patients des traitements hospitaliers non urgents à des hôpitaux locaux publics ou, s'ils le souhaitaient, au secteur privé
Les « fournisseurs » — les hôpitaux et les services d'intérêt général (services publics) — seraient encouragés à s'émanciper du contrôle des autorités sanitaires pour devenir des « trusts du NHS ».
Les hôpitaux devraient chaque année entrer en concurrence pour décrocher les contrats émanant des autorités sanitaires et des médecins référents (généralistes détenteurs de fonds). L'objectif poursuivi était que l'argent « suive le patient », récompensant les hôpitaux qui auraient le mieux réussi à répondre aux besoins locaux en pratiquant des prix peu élevés. La concurrence
La notion de concurrence n'était pas populaire au sein du NHS, surtout après la mise en concurrence des services généraux. Il existait des craintes légitimes que la concurrence ne se fasse au détriment de la qualité des soins et ne soit centrée sur le prix du service : les hôpitaux qui perdraient des contrats, perdraient aussi des revenus et devraient pratiquer davantage de restrictions. Séparer l'administration de l'hôpital des autorités sanitaires reviendrait à accroître le nombre de directeurs administratifs de grade supérieur. Établir la concurrence entre les hôpitaux voulait dire aussi que chaque traitement soit « chiffré », qu'on évalue et qu'on contrôle le prix des contrats, que des factures spécifiques soient établies, pour les cas individuels traités dans des hôpitaux avec lesquels les autorités sanitaires n'avaient pas de contrats réguliers.
Cette bureaucratie n'était pas du tout nécessaire dans le NHS auparavant, et c'est grâce à la simplicité du système que les frais de gestion en Grande Bretagne étaient si en dessous de ceux pratiqués en Europe avec le système d'assurance pour les soins médicaux, ou aux USA avec le système du libre marché. Les « Trusts Hospitaliers »
L'autonomisation de « Trusts Hospitaliers » signifiait la fragmentation du NHS. La décision d'autonomisation pouvait être proposée par la direction générale et approuvée par le secrétaire d'Etat. Ni les salariés ni les usagers n'étaient consultés.
Les Trusts, en tant qu'entreprises concurrentielles pour obtenir les contrats du NHS garderaient leurs « secrets commerciaux » derrière des portes bien fermées, une seule réunion publique ayant lieu chaque année. Ils devaient également payer des intérêts sur leurs actifs financiers. Les trusts seraient autorisés à vendre leurs propriétés, à augmenter le nombre de lits payants et à décider des salaires des employés des établissements, mettant ainsi en cause les conventions collectives nationales. Ils devaient équilibrer leurs comptes et devraient faire apparaître une progression de leurs actifs de 6 % par an. Un trust pouvait être mis en faillite, et les ministres insistèrent dès le départ sur le fait qu'il n'y aurait pas de renflouement des taillites.
Formellement, le parti travailliste s opposa à ces réformes par le biais des syndicats du personnel et de médecins, mais après que la réforme Griffith des soins communautaire ait été intégrée à la loi, l'opposition déjà timide du Labour aux réformes marchandes, fut encore atténuée par son acceptation de la moitié de la nouvelle loi.
La campagne pour « plusieurs millions de livres » du BMA (médecins) ne fut pas relayée par les syndicats de personnel de santé. Bien que les salariés de la santé aient été les toutes premières victimes des « réformes de marché » il n'y eut aucune campagne nationale coordonnée. L'opposition de 75 % des électeurs (et de plus de la moitié de l'électorat conservateur) aux réformes n'empêcha pas leur passage au parlement en tant que loi sur le NHS et les soins de ville. Cependant les conservateurs reconnurent les bouleversements que pourrait entraîner la réforme des soins de ville. La loi fut votée au parlement, mais l'application de la réforme des soins de ville fut reportée à 1993, de sorte que ses conséquences ne se fassent sentir qu'après les élections.
Quand les premiers hôpitaux devinrent autonomes en 1990, cela provoqua de nouvelles campagnes locales contre « l'autonomie » entraînant souvent de larges secteurs de la population, les syndicats de la santé, les conseils de santé communautaires, les élus locaux, les associations de retraités... Des meetings furent organisés où les participants exprimèrent leur colère, ce qui renforça l'opposition populaire .
Mais les conservateurs étaient déterminés. En décembre 1990, 57 « Trusts » étaient créés : le gouvernement avait convaincu la plupart des directeurs qu'ils n'avaient pas le choix, et une deuxième vague d'autonomisation comprit 120 hôpitaux et établissements communautaires. 306 cabinets de médecins référents (détenteurs des enveloppes de soins) comprenant 1 700 médecins se mettaient en place, d'autres s'y préparant. La question de « soins primaires »
Les généralistes furent effectivement sommés de se transformer en « détenteurs d'enveloppes ». En 1994 il fut révélé que le gouvernement avait versé 16 500 livres sterling a chaque généraliste qui avait montré un intérêt pour la gestion des enveloppes. Il s'y ajouterait une somme de 30 000 livres comme cadeau d'entrée à ceux qui intégreraient le système. Il était ajouté que les praticiens pourraient conserver le surplus non dépensé de leur enveloppe annuelle. En 1993-1994, 585 médecins référents ont ainsi conservé 28 millions de livres sterling
La colère monta également quand des révélations furent faites concernant le service dit des deux tiers du NHS. Une étude du BMA faite en 1994 sur 173 hôpitaux mit au jour que 73 d'entre eux offraient des services préférentiels aux patients des médecins « référents », 41 d'entre eux promettant des admissions plus rapide Perte de contrôle
En 1997, chaque Trust hospitalier dépensait jusqu'à un million de livres sterling dans la gestion bureaucratique des enveloppes avec les médecins référents, ce qui suggérait une dépense globale de 500 millions de livres : le coût « caché » de ce système des enveloppes.
Les fermetures de lits de soins aigus ont continué. Leur effet fut atténué par une série d'hivers doux et par « l'initiative pour les listes d'attente » visant à réduire le nombre de patients attendant un traitement pendant plus d'un an. Mais le rude hiver 1995-1996 déclenchait une « crise des chariots » à Londres et dans les autres grandes villes. Dans le sud-ouest de Londres, les directeurs médicaux de six services de soins aigus du NHS rompirent le silence officiel et rendirent public une lettre qu'ils avaient envoyée au secrétaire d'État à la Santé, protestant contre l'impact des fermetures de lits.
Ils soulignaient que dans un hôpital le manque de lits avaient amené 52 patients a passer toute une nuit sur des chariots par manque de lits.
La pression sur les lits, intensifiée par la poursuite des réductions budgétaires du gouvernement, se poursuivit pendant l'année 1996, de nombreux « trusts » avertissant que le nombre d'admissions aux urgences pendant l'été (une période en principe plus calme) s'étaient presque maintenu au niveau de la période hivernale.
Pendant l'hiver 1996-1997 Hillington Hospital dans l'Ouest de Londres, fit la « une » des journaux : il ne pouvait plus admettre de patients de plus de 75 ans à moins que les services sociaux ne trouvent des solutions de soins à domicile, pour libérer des lits.
Les élections de 1997 mirent en avant le chaos existant dans le NHS. Ceci rendit attractives, pour les salariés de la santé et les électeurs, les propositions vagues et timorées du Parti travailliste, promettant de remplacer le « marché intérieur » par un « commissionnement local ». Les résultats des votes montrent un soutien plus fort au Labour dans les secteurs où les services hospitaliers étaient menacés. Un nouveau livre blanc
Fin 1997 arriva le Livre Blanc des travaillistes : « Le nouveau NHS ». Le plus grand recul idéologique et politique concernait la question clé de l'introduction du marché Bien que les ministres travaillistes aient glorieusement proclamé la fin du « marché intérieur » et une nouvelle ère, où la concurrence serait remplacée par la coopération, beaucoup des éléments de la réforme des conservateurs sont restés intacts.
Les nouvelles propositions essayaient de réduire le nombre de négociations et de transactions, partiellement en réduisant le nombre d'acheteurs (« commissioning bodies ») de 3 600 à 500. Mais aucun des différents niveaux de gestion du NHS ne
serait supprimé et la promesse d'une économie de gestion d'un milliard de livres sterling apparaît très surévaluée.
Dans le nouveau système, le NHS est toujours dirigé par un réseau d'organismes étatiques, non élus et n'ayant pas de comptes à rendre, les « Autorités Sanitaires », qui agissent comme planificateurs et acteurs. Mais les principales décisions locales sont maintenant prises par les « groupes de commissionnement » encore plus incontrôlables. Ce sont les « groupes de soins primaires » (PCG) composés de médecins généralistes, d'infirmières travaillant dans la communauté, et de responsables du service social, n'ayant aucun compte rendre au public.
480 nouveau PCG, pour la plupart dominés par des médecins généralistes, ont eu un pouvoir accru, pour contrôler les budgets dans le cadre des enveloppes prédétermi-
Après des années de promesses du Labour Party d'abolir l'inégalité du système d'enveloppes contrôlées par les généralistes, mis en place par les conservateurs, le livre blanc avait du mal a expliquer que « ses propositions voulaient conserver ce qui était bon dans le système des enveloppes et écarter ce qui ne l'était pas ».
La différence consiste en ce que tous les généralistes, avec les infirmières communautaires, sont théoriquement susceptibles de participer aux « groupes de soins primaires » et ont voix au chapitre sur les budgets locaux de santé, dans chaque « communauté naturelle » de plus ou moins 100 000 habitants. Le Labour Party a adopté sans problème la perspective des conservateurs d'un « NHS dirigé par les soins primaires », dans laquelle les généralistes (bien qu'involontairement) sont enrôlés pour rationaliser et réduire les services hospitaliers. Malgré cette augmentation croissante de leur pouvoir, il est de plus en plus difficile de recruter des généralistes, surtout dans les grandes villes, tandis que le nombre d'étudiants en formation de généraliste s'est effondré.
Un certain nombre de médecins ont souligné que, pendant que les généralistes gagnaient du pouvoir, les budgets de soins primaires sont maintenant limités pour la première fois depuis 1948. Tandis que les généralistes et les infirmières en soins primaires sont encensés dans le Livre Blanc, comme source de toutes les sagesses, les grands perdants de la nouvelle organisation sont les médecins, les infirmières et les directeurs d'hôpitaux. Ils n'auront rien à dire sur l'allocation de ressource, et n'auront aucun poids dans la décisions sur les priorités de santé. Mais ils devront assumer les décisions prises par d'autres. Le personnel hospitalier devra fournir un plus grand effort encore, subissant les restrictions fermetures de lits et de services.
La coupure principale, créée par l'introduction du marché, demeure, tout comme les « trusts hospitaliers » (que les travaillistes avaient promis de ramener à leur rôle de services en première ligne, sous le contrôle des autorités sanitaires). Ceci bien que le nombre de « Trusts » ait été réduit par des fusions, des fermetures de lits et de services. Initiative de financement privé
Un autre aspect essentiel de la politique conservatrice a été revêtu d'une nouvelle présentation par le nouveau gouvernement. Le PFI (Private Finance Initiative, initiative de financement privé, vite transformée en "Profit From IlIness" qui pourrait être traduit par "profits sur le dos des malades") grâce à laquelle Kenneth Clarke voulait privatiser le capital du NHS, est maintenant présentée par l'équipe travailliste comme « le plus grand programme de construction hospitalière de l'histoire du NHS »
Quand il fut introduit la première fois dans le NHS, le PFI exigeait que le développement de tout grand hôpital donne lieu à un appel d'offres pour entrer dans le capital. Ce schéma signifiait que le secteur privé tirerait des profits de la possession des grands hôpitaux de district, pour la première fois depuis que les travaillistes avaient nationalisé les hôpitaux en 1948, en invitant les banques privées, les entreprises de construction et de services. A l'origine, le PFI a été présenté comme un moyen d'injecter des capitaux (privés) supplémentaires dans des projets d'un secteur, afin de lui permettre de disposer d'une enveloppe supérieure à celle prévue par le budget. Mais rapidement il s'est avéré que les capitaux privés, loin de venir en complément, se substituaient simplement aux investissements publics. Les décisions concernant le nombre de lits d'hôpitaux nécessaires sont ainsi passées du public au privé, qui privilégie naturellement le rendement et non les soins. En conséquence la partie « soins » des nouveaux hôpitaux a été sérieusement réduite, pour faire place à des activités potentiellement lucratives, tels les boutiques, les aires de restauration et les parkings, qui grâce au système PFI génèrent des ressources pour les propriétaires privés des locaux et non pour le NHS. Un autre aspect potentiellement profitable des schémas PFI est la perspective de contrats exclusifs pour quasiment tous les services non cliniques : informatique et intendance, maintenance, sécurité, nettoyage, cantine... Dans tous ces cas des accords à long terme indexés sur l'inflation garantissent des importants profits pour les capitaux privés du PFl. Ainsi à long terme le PFI est plus coûteux à la fois pour le NHS et pour les malades. Enfin, nombre d'accords PFl ont été conclus avec une clause permettant au secteur privé de reprendre les terrains appartenant au NHS en tant que partie de son paquet financier.
Les dirigeants travaillistes sont tombés amoureux de la politique conservatrice durant la seconde moitié de 1996. Malgré un sondage Gallup parmi les dirigeants hospitaliers, indiquant que 70 % d'entre eux ne pensent pas que le PFI peut être efficace à long terme et que 90 % estimaient que le secteur privé ne s'impliquera qu'à la condition que ses profits soient garantis, le
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PRIVATISATION
Ministre du Trésor du cabinet fantôme, Mike O'Brien, déclarait alors que « le parti travailliste a un clair programme pour sauver le PFI ». Le sauvetage a pris la forme d'une nouvelle loi qui force tous les futurs ministres à confisquer toutes les factures des trust hospitaliers en cas de non payement des contrats PFl. La plupart des nouveaux contrats signés sous le gouvernement travailliste s'engagent à respecter la politique mise en place par les conservateurs au moins au cours des prochaines 60 années - soit un délai plus long que la durée actuelle du Système national de santé (NHS). Le gouvernement qui se lie les mains par un contrôle financier tatillon, signe en même temps des
chèques en blanc en s'engageant à verser annuellement des millions pour des hôpitaux dont la durée utile est estimée à 15-20 ans. Des milliards de livres sterling versés par les contribuables vont ainsi aboutir dans les coffres-forts privés durant les prochaines 65 ans, alors qu'il manquera des moyens dans le budget pour supprimer le payement des services hospitaliers et pour augmenter le nombre de lits dans les hôpitaux. Et pourtant... le NHS vit !
Transformé en « vache à lait » pour les entreprises privées, étranglé financièrement par le gouvernement, ayant désespérément besoin de personnel infirmier et se battant pour recruter des médecins et d'autres professionnels, le NHS reste néanmoins le service public le plus populaire en Grande Bretagne. Malgré les problèmes évidents qu'il rencontre, son attrait repose sur ses principes fondateurs (auxquels ni Thatcher, ni Blair n'ont osé s'opposer) : il est susceptible de satisfaire gratuitement les besoins de tous et fondé sur l'impôt.
La qualité du service et les conditions de travail des personnel se sont érodées au fil des ans dans le cadre des défaites imposées par le Thatcherisme à la classe ouvrière. Dans certains cas des actions militantes de syndicats de la santé, ont pu se lier avec un soutien plus large dans la population, pour mener de puissantes campagnes politiques, telles que l'occupation pendant trois ans, au milieu des années 70, qui a sauvé de la fermeture l'hôpital pour femmes E. G Anderson. Cet hôpital reste ouvert à ce jour. D'autres puissantes campagnes ont pris la forme de larges mouvements populaires, dans les villes et les quartiers, en défense d'hôpitaux et de services menacés. Il s'agit de : — la vigoureuse campagne autour de Edgware Hospital au nord de Londres en 1996/1997 ; — la campagne massives dans les Midlands de l'ouest pour défendre l'hôpital de Kidderminster qui a réussi à mobiliser 10 000 personnes dans une ville de tout juste 50 000 habitants et qui a présenté avec succès des candidats aux élections chassant le groupe dirigeant du Labour du contrôle du conseil ; — la campagne contre un projet d'hôpital à financement privé qui aurait détenu 35 % des lits de soins aigus à Hertfordshire. Cette campagne réunit les habitants de deux villes de province et contraignit les ministres à intervenir et à bloquer le projet des autorités sanitaires.
Ces campagnes ont permis d'exercer des pressions politiques, même si la meilleure campagne, appuyée sur les arguments les plus solides, ne peut garantir la victoire sur une question dont le gouvernement fait une affaire de principe. Avec seulement quelques militants d'extrême gauche ou du parti travailliste, prêts à donner suffisamment de temps et de moyens pour mener des actions en défense des services de santé, les campagnes ont tendance à être larges, mais d'un faible niveau politique.
Mais face à ce potentiel permanent d'opposition populaire large, la possibilité de privatisation à grande échelle du système de santé a été limitée. Les tentatives de Thatcher, de la droite néolibérale, et d'une partie des « modernisateurs » travaillistes d'éroder les principes du NHS, ont été écartées. Tous les gouvernements depuis 1948 ont affirmé qu'ils défendaient le NHS
Certains aspects périphériques du service ont été privatisés, mais pas le service lui même. Les assurances médicales privées restent très impopulaires, ne concernant qu'un huitième de la population. La plupart du temps il s'agit de contrats conclu par les entreprises.
Toutes les grandes luttes de salariés de la santé que ce soit sur les salaires, la défense des lits et des services ont rencontré un écho puissant dans le public et ont confirmé un potentiel de résistance importante et prolongée. Mais ces luttes n'ont guère trouvé de direction et de solidarité parmi les dirigeants timorés du mouvement syndical britannique. Les syndicats eux -mêmes se sont fourvoyés, ils ne se sont jamais réellement remis des revers infligés au personnel du NHS par la mise en concurrence et les privatisations des années 80. Ceci a profondément modifié la composition des syndicats, accroissant le poids relatif du personnel infirmier, et intensifiant la crise non résolue de leur direction.
Les réformes marchandes des années 80 ont considérablement accru la bureaucratie et les rémunérations des directeurs, mais n'ont résolu aucun des problèmes du NHS. Les gouvernements britanniques successifs ont refusé autant pour la santé que leurs proches voisins, et ont permis aux employeurs britanniques de ne dépenser que la moitié de ce qui est versé dans les autres pays de l'Union européenne. La promesse de Tony Blair d'accroître les dépenses va lui revenir et le hanter alors qu'un nouvel hiver de crise s'approche avant les prochaines élections.
Les tâches de la gauche dans les syndicats et les campagnes larges est de maintenir la pression en défense des services menacés et de demander le financement adéquat d'un service qui, par bien des aspects, représente le dernier acquis positif de la social démocratie d'après guerre.