gratuits pour tous les citoyens est une des fiertés de l'Etat, la vie quotidienne du patient soviétique est infiniment moins rose que montrent la croissance continuelle du nombre d'hôpitaux, de
Glasnost et perestroika aidant, médecins et malades (passés et à venir), abordent depuis quelques temps, dans la presse, ce sujet
"La fièvre
de la paperasse"
SI LE DROIT A LA SANTE est garanti par l'article 42 de la Constitution de l'URSS (1977), si l'énorme système de soins ne le laissent à penser les impressionnantes statistiques qui médecins, etc. Dominique LEGRAND
D EUX INDICATEURS importants -
l'espérance de vie et le taux de mortalité infantile - reflètent généralement l'état sanitaire d'un pays. Or, en Union soviétique, à l'inverse de la tendance générale, notamment dans les pays industrialisés, les chiffres publiés par l'Administration centrale des statistiques de l'URSS (TsSU) sur ces deux points, montrent une détérioration évidente. La publication même de ces chiffres, en 1985, doit être créditée à l'actif de la transparence puisqu'elle fait suite à quatorze années de silence.
Des chiffres inquiétants
L'espérance de vie pour l'ensemble de la population, après être passée de 67 à 70 ans entre 1955 et 1959, âge qui se stabilise jusqu'en 1971, tombe à 68 ans en 1978, pour remonter à 69 ans en 1984-
Pour les hommes, après avaoir baissé de 66 à 62 ans entre le milieu des années 60 et 1978-1979, l'espérance de vie est de nouveau remontée à son niveau de 1971, c'est-à-dire 64 ans.
La courbe est moins sensible pour les femmes qui passent toutefois de 74 ans, début des années 70, à 73 ans, en 1985-
Plus inquiétant encore, le taux de mortalité infantile qui atteint en 1985, 26 pour 1000, alors qu'il était de 22,9 en 1971 (1). C'est le plus élevé d'Europe de l'Est, puisqu'en 1985, ce taux atteignait 110/00 en RDA, 14 o/o0 en Tchécoslovaquie, 18 o/o0 en Hongrie, Bulgarie et Pologne, 22 o/oo en Roumanie.
Comment expliquer de tels chiffres ?
Selon le docteur V.A. Tabolin de l'Académie des sciences de l'URSS, l'une des raisons de cette augmentation est à chercher dans "l'excès de confiance en soi" qui anime les médecins, écrit-il à la Sovietskaïa Rossia du 31 octobre 1986. Dans les années 70, le développement de la médecine a permis aux femmes en mauvaise santé de concevoir et d'accoucher, mais comme le remarque Tabolin "des mères malades donnent le jour à des enfants malades". Or les carences de cette médecine se révèlent quand il s'agit de garder en vie des enfants pématurés et/ou d'un poids trop faible. "Bien sûr - précise Tabolin - nous essayons de sauver chaque nouveau-né. Mais, qu'on me pardonne de dire cela, nous le faisons avec les méthodes de nos grands-parents, car nous n'avons jamais l'équipement et le personnel qualifié nécessaires pour nous occuper de ces enfants".
Un budget en régression
La pauvreté de l'équipement n'est pas le seul problème. Tabolin dénonce la situation qui prévaut dans les maternités où, la nuit, seules des infirmières assurent les gardes. Ce n'est que depuis peu que le ministère de la Santé a émis une circulaire y astreignant également les médecins. Tabolin poursuit en mettant en cause le savoir-faire de ces derniers. La formation des pédiatres, précise-t-il, est trop courte et très peu tournée vers la pratique : les étudiants ne voient un bébé que dans leur dernière année de cours et encore, à raison d'un enfant par groupe de 10 étudiants.
L'académicien propose de rallonger la formation et de réduire ces groupes mais cela équivaudrait à augmenter le nombre d'enseignants, de salles de classe, etc., et donc à augmenter le budget. Or, la tendance actuelle est inverse. Entre 1975 et 1985 la part des dépenses de santé est passée de 5,3% à 4,6% du budget total et pour 1987, est de 4,4%.
L'une des cause de cette forte mortalité infantile et que n'aborde pas Tabolin, c'est l'hygiène désastreuse qui règne dans les maternités. La Pravda du 11 octobre 1985 révélait qu'à la suite d'une épidémie infectieuse dans une maternité de Rostov-sur-le Don, affectant plus de 60 nouveaux nés (dont un nombre non spécifié moururent), l'enquête ouverte mettait à jour un nombre incalculable de violations des normes sanitaires élémentaires : absence de stérilisation des langes, lait non pasteurisé, et un surpeuplement de l'établissement, 155 personnes pour 70 lits prévus. Si la situation était là particulièrement catastrophique, La Pravda du 31 août 1986 affirmait clairement que des "cas semblables" s'étaient déjà produits.
Huit patients à l'heure Cette détérioration de l'état sanitaire est aussi à mettre au compte d'une bureaucratisation croissante de la médecine soviétique. Sous le titre "la fièvre de papier", les Izvestia du 7 janvier 1987 publient une lettre du Docteur Yu. Tomashevsky de Lvov dans laquelle ce dernier dénonce le fait que les médecins passent plus de temps à remplir des papiers pour l'administration qu'à soigner leurs malades. Ainsi, un médecin d'une polyclinique est censé voir huit patients à l'heure, c'est-àdire consacrer 7,5 minutes à chaque personne, et, des études soviétiques montrent qu'en moyenne, cinq de ces sept minutes et demi sont dévolues... à remplir des papiers. Car à l'image de l'ensemble du système économique, le médecin soviétique est jugé à la quantité.
Pour Tomashevsky médecins est d'ailleurs estimé suivant les normes statistiques (...) les chiffres déterminent notre mode de travail". Les résultats, précise-t-il, sont loin d'être concluants : "Dans certaines zones, nous stagnons, et dans d'autres nous régressons même (...) N'est-il pas temps de mettre la qualité des soins comme premier critère de notre travail?".
L'article de Tomashevski a provoqué un flot de lettres de médecins, certains d'entre eux demandant aux Izvestia de ne pas révéler leur nom.
Le Docteur G. Ivanov de Léningrad écrit qu'il consacre la moitié de sa journée de travail à remplir des papiers et qu'il doit faire son diagnostic et ses prescriptions "à la vitesse des décisions d'un pilote dans un combat aérien" (Izvestia, 7 février 1986). Quand il a suggéré, ajoute-t-il, à ses supérieurs de gagner du temps en faisant préimprimer certains formulaires, il s'est entendu répondre qu'il y avait pénurie de
Le docteur A. Stolyarov de Mozyr remet en cause l'un des principaux points
des sacro-saintes statistiques du "progrès" : le nombre de médecins.
"Allons produire un autre million de médecins et les mettre à paperasser ? Non, merci !".
Dictature de la statistique Dans les Izvestia du 13 juin 1986, d'autres médecins s'attaquent à la dictature de la statistique. Le docteur V. Bubenko de Moscou dénoncent les conséquences de cette situation : "Prenons par exemple, le taux de mortalité, c'est-à-dire le pourcentage de patients décédés dans un service. Bien entendu, si un médecin travaille correctement, ce taux doit être le plus bas possible. Mais dans certaines situations, ce diktat de la statistiques va à l'encontre du but recherché et crée une médecine de routine. Si un médecin prend des risques plus souvent, il n'a pas peur d'accepter un patient "difficile". "Car dans de tels cas, le taux de mortalité augmente et le médecin concerné "ne reçoit pas de lauriers"
Le docteur A. Nemenov renchérit : "La nécessité d'une réorganisation du système de santé est évidente, comme celle de l'information statistique (...) Les indicateurs quantitatifs (utilisation du budget, croissance du réseau d'équipement, nombre de visites, etc.) prédomine aujourd'hui dans l'estimation de l'état sanitaire. Il est pratiquement impossible d'avoir des informations sur l'efficacité du traitement avec tous ces chiffres. L'état du patient s'est-il amélioré, stagne-t-il, a-t-il empiré, aucun moyen de le savoir". (Izvestia, 13 juin situation qui règne dans les hôpitaux amènent certains patients à remplir les salles d'attente des cliniques payantes qui existent. Ces dernières furent créées pendant la NEP, en 1926. A l'origine, elles étaient conçues comme un moyen de garder dans le pays les spécialistes privés face à la pénurie de médecins qui régnait après la révolution, en leur permettant de "faire de l'argent"
Elles sont aujourd'hui une soupape de sûreté face aux carences du système gratuit. Il existe 20 polycliniques payantes à Mosnombre d'établissements (médicaux) auto-financés a au moins triplé depuis 1975" (Izvestia, 21 janvier 1986). Le plan quinquennal actuel leur prévoit une croissance de 60% et leur nombre devrait être multiplié par 5 d'ici l'an 2000 (Pravda, 15 août 1987). Leur statut est relativement indéfini. Elles tout administrations.
La santé payante
Il n'est pas difficile de comprendre pourquoi les gens se tournent vers ces établissements. Le docteur M. Khutornenko, qui dirige l'un d'eux à Moscou l'explique ainsi : "Les gens se tournent vers nous d'abord parce qu'ils peuvent obtenir un rendez-vous avec un spécialiste hautement qualifié sans avoir à faire le parcours du combattant" (Izvestia, 21 janvier 1986). Les personnes âgées y ont souvent recours, parce qu'au moins, disent-elles, on s'y occupe d'elles, alors que dans les hôpitaux gratuits, elles sont souvent renvoyées du simple fait de leur âge.
La pratique du pot-de-vin qui règne dans les établissements "gratuits" renforce encore cette tendance. Comme l'écrit un lecteur dans les Izvestia du 11 juillet
1986, "La coutume de
"remercier" les médecins à l'aide d'une somme rondelette est devenue tellement à la mode que l'extension des établissements autofinancés en devient presque une bénédiction. Tant qu'à faire, autant payer l'Etat".
Mais si tous s'accordent sur les carences du système de soins soviétique, l'opinion n'est pas unanime sur ces cliniques payantes. Beaucoup craignent que l'extension de ce type d'établissement ne porte atteinte au droit à la santé pour tous, reconnu constitutionnellement (Izvestia, 17 mars
1986 et 11 juillet 1986).
Ces réactions montrent bien que toute entorse, même minime, (les établissements auto-financés ne représentaient en 1986 que 0,4% du total du système médical soviétique) au
"contrat social" considéré, par la population, malgré ses faiblesses de toutes sortes, comme un acquis, se heurte et se heurtera à une forte résistance. C'est vrai dans le domaine de la santé comme dans
L'ouverture du premier hôpital payant de Moscou en septembre dernier ne peut que renforcer ces inquiétudes. Il en coûtera
5,70 roubles par jour plus 2,50 roubles la nourriture aux patients de l'établissement. La presse soviétique a largement couvert l'événement le présentant sous un jour particulièrement favorable. S'oriente-t-on vers un système médical à deux vitesses, l'Etat assurant gratuitement un minimum (à définir) garanti pour tous, le surplus étant à la charge des patients 2 Répétons-le, on en est encore loin, mais les déclarations du nouveau ministre de la Santé, Evgueni Chazov, en place depuis sept mois montrent clairement que des changements sont à l'oeuvre.
Selon lui, les citoyens doivent faire preuve d'une plus grande responsabilité individuelle, quitte peut-être, à leur forcer un peu la main : "La médecine gratuite amène les gens à se désintéresser de leur santé"
(Nedelya, numéro 34, 1987).
Octobre 1987
1) Les chiffres pour la période de 1975 à 1979 n'ont toujours pas été publiés. Certains médecins occidentaux pensent que ces années-là, pour diverses raisons, le taux de mortalité infantile atteignit les 31 o/oo. (Wall street Journal
- 31 octobre 1986).